類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和癥狀有哪些 陜西西安華醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)濕骨病診療中心

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病，常伴關(guān)節(jié)外病癥狀，故稱類風(fēng)濕。關(guān)節(jié)腔滑膜炎癥、滲液、細(xì)胞增殖、肉芽腫形成，軟骨及骨組織破壞，最后關(guān)節(jié)強(qiáng)直及功能障礙。多侵犯小關(guān)節(jié)，如手、足及腕關(guān)節(jié)等，常為對(duì)稱性腫痛伴有晨間關(guān)節(jié)僵硬特點(diǎn)，呈慢性經(jīng)過(guò)，可有暫時(shí)性緩解，由于多系統(tǒng)損害，血清中可查到自身抗體，故認(rèn)為本病是自身性疾病。該病發(fā)病年齡在20~40歲，女性多于男性，起病緩慢，多先有幾周到幾個(gè)月的疲倦無(wú)力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。

　　一、關(guān)節(jié)癥狀

　　(一)晨僵 是指患者晨間醒后或晨起后及或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)緊、僵硬、肢體活動(dòng)不適或活動(dòng)受限，活動(dòng)后癥狀減輕。晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特有癥狀，主要原因是肢體關(guān)節(jié)夜間不活動(dòng)，關(guān)節(jié)內(nèi)、外軟組織因循環(huán)不暢產(chǎn)生水腫，因而僵硬、活動(dòng)不靈活，如經(jīng)活動(dòng)后癥狀可以緩解、消失。晨僵可分為輕、中重度：晨起1小時(shí)內(nèi)僵硬緩解為輕度;晨起1-4小時(shí)內(nèi)僵硬緩解為中度;晨起4小時(shí)以上僵硬才能緩解或終日僵硬為輕度;晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比。

　　(二)疼痛 疼痛時(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的典型癥狀之一。臨床最常出現(xiàn)部位為近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)足趾等四肢小關(guān)節(jié)，多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重;逐漸波及肘、肩、膝、髖、顳頜關(guān)節(jié)，疼痛程度與病情輕重、個(gè)體耐受性相關(guān)，常因天氣變化、寒冷刺激、飲食及情緒波動(dòng)而加重，受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。

　　(三)關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)腫脹是RA的重要客觀體征。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍彌漫性腫大，四肢小關(guān)節(jié)易腫，手指關(guān)節(jié)多呈梭形腫大，膝關(guān)節(jié)呈鶴膝樣腫大，腫脹早期滑膜充血、水腫、關(guān)節(jié)腔滲出液致關(guān)節(jié)腫脹;滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹，受累的關(guān)節(jié)均可腫脹、疼痛、僵硬，但以清晨關(guān)節(jié)疼痛最顯著，以致病人不能活動(dòng)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間其它關(guān)節(jié)也出現(xiàn)對(duì)稱性疼痛、腫脹及晨僵。常是一對(duì)關(guān)節(jié)炎癥尚未完全緩解，而另一對(duì)關(guān)節(jié)又出現(xiàn)上。此點(diǎn)可與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常在一對(duì)關(guān)節(jié)炎癥消退后，另一對(duì)關(guān)節(jié)再起病。

　　(四)關(guān)節(jié)磨擦音 RA患者關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，用手掌可以觸到細(xì)小的捻發(fā)音或握雪感，一般以肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)，此時(shí)提示滑膜炎已經(jīng)發(fā)展到關(guān)節(jié)軟骨。

　　(五)活動(dòng)障礙 是RA 常見(jiàn)的體征。早期關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙主要由于滑膜和周圍組織炎癥、水腫、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高引起劇烈疼痛，為減輕疼痛以及肌肉痙攣、屈肌腱保持不隨意收縮而伸肌腱松弛，故致活動(dòng)障礙;中晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙主要由于軟骨破壞、纖維組織增生、關(guān)節(jié)腔融合、消失，使關(guān)節(jié)逐漸固定變形。

　　(六)關(guān)節(jié)畸形 多見(jiàn)于RA較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的畸形，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣則使畸形更為加重。RA一手部和足部畸形最有特征，常稱“類風(fēng)濕手”和“類風(fēng)濕足”這是RA患者的典型“標(biāo)記”。常見(jiàn)手部畸形有：尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形、扣眼畸形、雞爪畸形等。足部畸形特征有：跖趾關(guān)節(jié)半脫位及踇趾外翻，引起關(guān)節(jié)疼痛及不行困難。

　　2、具體受累關(guān)節(jié)

　　人體共有206快骨骼，其中類風(fēng)濕病變可累及人體187個(gè)滑液關(guān)節(jié)的任何一個(gè)關(guān)節(jié)，包括構(gòu)成關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨和骨及肌腱、韌帶、滑囊和肌膜都可受到侵犯而發(fā)病。常見(jiàn)受累發(fā)病的關(guān)節(jié)是指、趾、跖、踝、腕、肘、膝、髖、顳頜、胸肋、頸和肩。

　　二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

　　(一)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是一種較硬、圓形或橢圓形的小結(jié)。臨床上可分淺表結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)兩種類型。見(jiàn)于15%～20%的患者，淺表結(jié)節(jié)發(fā)生于關(guān)節(jié)周圍受壓或摩擦較多的部位，如手背、足背、肘關(guān)節(jié)后方的鷹嘴突、頭的枕部、骶部、坐骨結(jié)節(jié)、踝部。淺表結(jié)節(jié)較多見(jiàn)，除發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突處外，還可發(fā)生于腱鞘部位，常見(jiàn)于手掌屈肌腱鞘、踝周圍腱鞘、足跟腱鞘。這類結(jié)節(jié)可妨礙肌腱在腱鞘內(nèi)活動(dòng)，如引起板機(jī)指類癥狀。淺表結(jié)節(jié)的另一種類型為皮內(nèi)結(jié)節(jié)，常累及手指或臀部軟組織，可能與受壓或創(chuàng)傷有關(guān)。發(fā)生在內(nèi)臟組織的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，則稱為深部結(jié)節(jié)，好發(fā)于胸膜和心包膜的表面，以及肺和心臟的實(shí)質(zhì)組織。 出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的病人，類風(fēng)濕因子常為陽(yáng)性，且呈高滴度，疾病處于活動(dòng)期，并且多合并有血管炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要表現(xiàn)，因此在診斷標(biāo)準(zhǔn)中有它的“一席之地”，同肘，它也是判斷病情、內(nèi)臟器官受累，以及預(yù)后的主要指標(biāo)。如果無(wú)臨床關(guān)節(jié)表現(xiàn)，而手部有多發(fā)性結(jié)節(jié)及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，則稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病。

　　(二)類風(fēng)濕性血管炎 類風(fēng)濕性血管炎是本病的基本病變，除關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織外，全身其它處均可發(fā)生血管炎。多變現(xiàn)為遠(yuǎn)端血管炎，皮膚潰瘍，周圍神經(jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結(jié)及睪丸等，肢端骨溶解癥。血管炎為全血管炎，血管壁各層都有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，活動(dòng)性病變可見(jiàn)纖維蛋白樣壞死。內(nèi)膜增殖可導(dǎo)致血栓形成。較大血管受累時(shí)，與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相似。具有低補(bǔ)體血癥者血管周圍為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，活動(dòng)性病變可見(jiàn)纖維蛋白樣壞死。內(nèi)膜增殖可導(dǎo)致血栓形成。較大血管受累時(shí)，與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相似。具有低補(bǔ)體血癥者血管周圍為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，正常補(bǔ)體血癥者淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。血管炎是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)，常伴有高滴度類風(fēng)濕因子，陽(yáng)性率在90%以上，伴血補(bǔ)體降低，血小板增多。血管炎是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積所致。

　　(三)類風(fēng)濕性心臟病 心臟受累、心肌、瓣膜環(huán)或主動(dòng)脈根部類風(fēng)濕性肉芽腫形成，或者心肌、心內(nèi)膜及瓣環(huán)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化等。肉芽腫侵犯主動(dòng)脈根部可引起主動(dòng)脈狹窄，侵犯主動(dòng)脈瓣環(huán)導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。侵及二尖瓣環(huán)可發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄。肉芽腫發(fā)生在室間隔則發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。局灶性心肌炎是心肌局灶性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌壞死。一般無(wú)臨床病癥，若為彌漫性病變，可致心力衰竭。冠狀動(dòng)脈炎，多浸潤(rùn)心肌內(nèi)小動(dòng)脈，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，血管壁有纖維蛋白樣壞死或纖維化病變，嚴(yán)重者可致心肌梗塞。慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化，常與心肌炎或心肌肉芽腫并存。臨床可療聞及心臟雜音，多為瓣膜關(guān)閉不全所致。類風(fēng)濕性心包炎，尸解發(fā)生率高達(dá)30～50%，但生前多無(wú)癥狀，極少數(shù)可發(fā)生心包填塞或演變?yōu)榭s窄性心包炎。

　　(四)類風(fēng)濕性肺病 慢性纖維性肺炎較常郵，肺小血管發(fā)生纖維蛋白樣壞死及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽及胸痛。X線檢查從肺門向兩側(cè)肺野有扇形網(wǎng)狀浸潤(rùn)。彌漫性肺間質(zhì)纖維化，細(xì)支氣管及肺泡區(qū)纖維化，病變發(fā)展則呼吸困難、紫紺及杵狀指。結(jié)節(jié)性肺病，肺部小結(jié)節(jié)呈多發(fā)性，可互相融合成塊狀，也有單發(fā)性，肺部圓形結(jié)節(jié)，直徑1-2cm，后期可發(fā)生空洞，或合并感染。類風(fēng)濕性胸膜炎，尸解半數(shù)以上有粘連性胸膜炎，常見(jiàn)于嚴(yán)重晚期病人，也有在病變?cè)缙诎l(fā)生短暫胸膜炎者。發(fā)生胸膜炎者，90%為男性，幾乎都在45歲以上。胸膜炎有滲液時(shí)可感胸痛，聞胸膜磨擦音。常同時(shí)伴有彌漫性或結(jié)節(jié)性肺病。

　　(五)腎臟損害 可發(fā)生類風(fēng)濕性間質(zhì)性腎炎，或因長(zhǎng)期用藥而導(dǎo)致腎臟損害。

　　(六)眼部表現(xiàn) 葡萄膜炎是幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)病變，成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常引起角膜炎，約30%RA有干燥性角膜炎，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)累及鞏膜時(shí)，可導(dǎo)致鞏膜炎，鞏膜軟化甚至穿孔，眼底血管炎可引致視力障礙或失明。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：RA神經(jīng)系統(tǒng)損害多由血管炎引起。出現(xiàn)單個(gè)工多個(gè)肢體局部性感覺(jué)缺失，垂足癥或腕管綜合癥(正中神經(jīng)受累)。環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位而壓迫脊髓時(shí)，則可出現(xiàn)頸肌無(wú)力，進(jìn)行性步態(tài)異常及頸部疼痛等。硬腦膜類風(fēng)濕結(jié)節(jié)則可引致腦膜刺激癥等。

　　(七)關(guān)節(jié)肝脾Felty綜合征 是一種嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，常引起脾臟腫大，中性粒細(xì)胞減少，血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性率高，抗核抗體陽(yáng)性。

　　(八)干燥綜合征(Sj?gren's Syndrome)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。主要侵犯淚腺和大小唾液腺等，導(dǎo)致腺體破壞和分泌減少或缺乏，臨床表現(xiàn)以眼和口腔粘膜為主的干燥癥群。半數(shù)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。口腔干燥，輕度干燥常易被忽視。較重時(shí)，影響咀嚼，不能將干食物形成食物團(tuán)塊，并有吞咽困難，需湯水將食物送下。由于唾液分泌減少和抗菌能力降低，常發(fā)生重度齲齒，牙齒呈粉末狀或小塊狀破碎，最后脫落。淚腺病變和淚腺分泌減少，致眼睛干燥或眼前呈幕狀遮蔽感覺(jué)，眼痛、畏光、結(jié)膜炎反復(fù)發(fā)作。小腺腫大，球結(jié)膜血管擴(kuò)張，結(jié)膜或角膜干燥，失去光澤。嚴(yán)重者角膜穿孔或前房積膿。同時(shí)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。

　　(九)消化道損害 常致消化不良，也有發(fā)生潰瘍病者，也有發(fā)生腸系膜動(dòng)脈梗塞者。肝功異常可能是長(zhǎng)期作用藥所致。

　　(十) 貧血：RA患者貧血的發(fā)生率為16-65%活動(dòng)期RA還可出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大，貧血，體重減輕，肝脾腫大等關(guān)節(jié)外癥狀，同時(shí)缺陷骨髓紅系造血對(duì)中毒貧血的代償障礙，RA患者脾臟功能亢進(jìn)，故出現(xiàn)乏力、氣短、心悸、面色蒼白等貧血表現(xiàn)。