幼年強(qiáng)直性脊柱炎的病因與發(fā)病機(jī)制及臨床檢查：

　　幼年強(qiáng)直性脊柱炎(JAS)是兒童常見(jiàn)的一種風(fēng)濕性疾病，指16歲以前起病，以骶髂和腰脊椎等關(guān)節(jié)受累為特征的慢性炎癥疾病。JAS不同于成人，多是先累及周?chē)P(guān)節(jié)，尤其是以不對(duì)稱(chēng)的下肢關(guān)節(jié)為主，常在發(fā)病的5—10年后才出現(xiàn)中軸脊柱關(guān)節(jié)受累，在發(fā)病早期常常與幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(JRA)相混淆，隨著遺傳學(xué)的發(fā)展和臨床觀察的深人，目前已將此病作為一獨(dú)立疾病，從JRA中分出來(lái)，JAS的現(xiàn)代概念為：早期以周?chē)P(guān)節(jié)、肌腱附著點(diǎn)及關(guān)節(jié)周?chē)M織的炎癥為特點(diǎn)，類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)、抗核抗體(ANA)陰性，與HLA—B27有著密切關(guān)系的獨(dú)立的結(jié)締組織病。在國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟的新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中定名為與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎。

　　一、病因與發(fā)病機(jī)制：

　　1.遺傳因素：多達(dá)20%的HLA—B27陽(yáng)性個(gè)性繼不明環(huán)境因素之后發(fā)生了AS，而HLA—B27陽(yáng)性AS患者的B27陽(yáng)性親屬其發(fā)病危險(xiǎn)度增至25%—50%。部分患兒有家族聚集傾向，如父子同病及兄弟同病或家族中存在腰背疼痛病人，一般認(rèn)為JAS的HLA—B27陽(yáng)性率不低于90%，提示本病與遺傳有關(guān)。

　　2.激素影響：HLA—B27在男性和女性分布相同，提示JAS應(yīng)該在男孩與女孩中一樣常見(jiàn)，然而男孩的發(fā)病率是女孩的4—6倍，提示可能涉及激素狀態(tài)。JAS通常開(kāi)始于較大兒童或青春期，當(dāng)性腺功能顯著發(fā)育時(shí)期，這可能與男孩睪丸激素的突發(fā)增加有關(guān)，而女孩則被迅速增加的雌激素保護(hù)。也有人報(bào)道，性腺激素通過(guò)影響免疫系統(tǒng)或與HLA—B27相互作用致AS發(fā)病。

　　3.感染因素：在JAS病人血清中發(fā)現(xiàn)抗肽聚糖的IgG抗體水平較高，在JAS病人及一級(jí)親屬血清中，亦發(fā)現(xiàn)抗克雷伯菌IgG抗體水平升高。還有報(bào)道與風(fēng)疹病毒、支原體有關(guān)。 JAS的發(fā)病機(jī)制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與細(xì)胞因子表達(dá)有關(guān)，研究證明在JAS的發(fā)病機(jī)制中，作為致炎因子的細(xì)胞因子通過(guò)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)參與了JAS的病理過(guò)程，細(xì)胞因子水平一定程度上反映疾病活動(dòng)性，與其他細(xì)胞因子相比，IL—6水平與疾病的活動(dòng)性更為密切相關(guān)，對(duì)JAS病情是一個(gè)最為敏感的指標(biāo)。

　　二、臨床表現(xiàn)本病男性多發(fā)，男女之比為6—9：1。

　　1.起?。篔AS在起病時(shí)很少有中軸關(guān)節(jié)癥狀，僅有12.8%—24%有腰骶椎或髖關(guān)節(jié)的僵直、活動(dòng)受限。而79%—89.6%表現(xiàn)周?chē)P(guān)節(jié)病或肌腱附著點(diǎn)病變，以下肢關(guān)節(jié)受累為主。少關(guān)節(jié)炎型多于多關(guān)節(jié)炎型。即使在多關(guān)節(jié)炎型中受累關(guān)節(jié)通常少于10個(gè)。

　　2.周?chē)P(guān)節(jié)?。浩鸩r(shí)，下肢受累占82%-98%，上肢受累僅占12。8%—16%。周?chē)P(guān)節(jié)病變通常呈間斷性發(fā)作，受累關(guān)節(jié)為：膝、踝、足的跖骨、趾骨及跗骨關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)多在后期受累，而手指小關(guān)節(jié)極少受累。關(guān)節(jié)滑膜的病理改變類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)的程度及毛細(xì)血管網(wǎng)形成的數(shù)量均較低。

　　3.周?chē)约‰旄街c(diǎn)病變：肌腱附著點(diǎn)處炎癥是JAS的典型臨床表現(xiàn)，80%病人在發(fā)病過(guò)程中有此癥。尤其附著跟骨的足底筋膜及跟腱病多見(jiàn)。髕骨及脛骨粗隆也可受累。肌腱附著點(diǎn)的慢性炎癥常引起相連骨實(shí)質(zhì)的侵襲性破壞和囊性變化，伴骨膜下新骨形成，引起多骨增生及骨刺韌帶骨贅形成。顯微鏡下：以慢性肉芽腫性炎癥、淋巴細(xì)胞增生為主，也可見(jiàn)到巨噬細(xì)胞和組織細(xì)胞。兒童時(shí)期有肌腱端炎、B27陽(yáng)性，成年后約70%成為典型的AS。

　　4.中軸病變：中軸病變多在起病的數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)X線變化，幾乎皆為12歲以后的病人。表現(xiàn)腰骶部、髖部疼痛，逐漸出現(xiàn)腰椎活動(dòng)受限，彎腰困難。髖關(guān)節(jié)受累絕大多數(shù)發(fā)生在發(fā)病的頭10年內(nèi)，如果發(fā)病10年內(nèi)無(wú)髖關(guān)節(jié)受累，以后再發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變幾率很低，在病程早期或發(fā)病即有髖關(guān)節(jié)受累者易于發(fā)生破壞性病變。兒童時(shí)期很少波及胸椎和頸椎。

　　5.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：JAS病人5%-10%有高熱、體重下降、肌無(wú)力、肌萎縮及全身衰竭狀態(tài)，少數(shù)病人有淋巴結(jié)腫大和嚴(yán)重貧血。14%-27%有反復(fù)發(fā)作的虹膜睫狀體炎，多為單側(cè)眼受累，持續(xù)4—6周緩解，很少留有后遺癥。關(guān)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及寰樞椎關(guān)節(jié)半脫位致中樞系統(tǒng)并發(fā)癥、腎淀粉樣變性和繼發(fā)于非甾體藥的腎乳頭壞死臨床有極個(gè)別報(bào)道。

　　6.全身癥狀：可伴有發(fā)熱、乏力、食欲低下、消瘦和發(fā)育障礙。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及放射學(xué)檢查

　　1.活動(dòng)期可見(jiàn)到輕中度貧血、白細(xì)胞增多、血沉增快、血小板增多。 2.RF、ANA陰性，HLA—B27陽(yáng)性。

　　3.X線改變：骶髂關(guān)節(jié)炎：早期表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊、骨質(zhì)破壞，以后出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化、關(guān)節(jié)腔狹窄，嚴(yán)重骨質(zhì)融合，關(guān)節(jié)腔消失。脊柱X線：早期骨質(zhì)疏松以后骨質(zhì)破壞，后期椎間盤(pán)間隙鈣化、骨化，將相鄰椎體連合而呈竹節(jié)樣改變。偶可見(jiàn)到跟骨骨糜爛、骨刺形成。 放射性核素掃描無(wú)意義，因?yàn)轶y關(guān)節(jié)可攝取同位素。CT及MRI對(duì)診斷意義更大。