一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目的

　　1. 提供可靠的血流動(dòng)力學(xué)改變程度的指標(biāo)，從而使患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確而合理的治療。

　　2. 有助于了解危重病人受損器官衰竭的原因和程度，總結(jié)治療效果，亦有助于發(fā)現(xiàn)需要緊急處理的病理變化。

　　二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的分類(lèi)

　　血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分為 無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)不需要儀器或測(cè)量工具進(jìn)入體內(nèi)，可間接或直接從體表測(cè)出;創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)需使用儀器穿過(guò)皮膚、粘膜，與體內(nèi)血管或器官直接接觸。

　　無(wú)創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) 包括：心電圖及心率監(jiān)測(cè)、血壓間接測(cè)定、氧飽和度監(jiān)測(cè)、尿量監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)描記和超聲血流測(cè)定。 創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)包括： 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。

　　三、無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

　　(一)心電圖及心率監(jiān)測(cè)

　　心電圖及心率的監(jiān)測(cè)需要有一臺(tái)多功能心電監(jiān)護(hù)儀，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)的纜線和粘貼于病人體表的心電極片，而獲得心電信號(hào)，從而在心電監(jiān)護(hù)儀上持續(xù)顯示心電圖的波型和心率變化的數(shù)據(jù)。

　　(二)無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)定 (NIBP)

　　無(wú)創(chuàng)袖帶血壓計(jì)測(cè)定無(wú)創(chuàng)血壓是臨床上最常見(jiàn)的檢查方法。它可以監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓，平均壓用來(lái)評(píng)估灌注，心臟、腦和腎臟的最基本灌注需求是血壓為 60mmHg 。平均壓 =( 舒張壓 DBP × 2 + 收縮壓 SBP)/3

　　影響血壓的因素有很多，如心排血量、循環(huán)血容量、周?chē)茏枇?、血管壁彈性、血液粘滯度等?/p>

　　(三)脈搏血氧飽和度 SPO2

　　脈搏血氧飽和度是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀 (POM) 利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得 SpO2?？煞磻?yīng)組織灌注和紅血球的帶氧功能的指標(biāo)。 SpO2 監(jiān)測(cè)的正常值是 96～100% 。

　　(四)尿量監(jiān)測(cè)

　　監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量有助于分析周?chē)M織灌注情況。每小時(shí)尿量超過(guò) 0.5 ml/Kg 提示腎血流灌注良好。

　　(五)超聲心動(dòng)描記及超聲血流測(cè)定

　　超聲心動(dòng)描記是利用超聲波反射 , 觀察心臟大血管活動(dòng)情況，有助于研究評(píng)價(jià)心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和異常室壁活動(dòng)。超聲血流測(cè)定是利用超聲波用來(lái)測(cè)定血液成分流動(dòng)方向及流速。

　　四、創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

　　創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)需要利用一條導(dǎo)管放進(jìn)動(dòng)脈或靜脈血管內(nèi)，然后將血管導(dǎo)管與換能器相接，后者可將壓力轉(zhuǎn)成電信號(hào)，而顯示在監(jiān)護(hù)儀上。壓力波型，收縮壓、舒張壓和平均壓均可記錄。

　　(一)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

　　將測(cè)血壓裝置，如留置針直接插入動(dòng)脈血管內(nèi)，即可連續(xù)、動(dòng)態(tài)地測(cè)定血壓。1. 動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥

　　( 1 )臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測(cè)：高血壓危象患者正使用靜脈血管擴(kuò)張劑;心源性休克患者正使用靜脈強(qiáng)心劑;感染性休克患者正使用加壓素。

　　( 2 )需要頻繁地抽血(血?dú)獗O(jiān)測(cè))

　　2. 動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)插管部位有： 橈動(dòng)脈、臂動(dòng)脈和股動(dòng)脈。

　　3. 動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的 臨床意義

　　( 1 )指導(dǎo)治療，判斷療效及預(yù)后，進(jìn)一步進(jìn)行心排量;

　　( 2 )結(jié)合中心靜脈壓綜合分析，進(jìn)行病情評(píng)估;

　　( 3 )在身體的不同部位置管所顯示的動(dòng)脈血壓波形均不相同。

　　4. 動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：可有 失血、空氣栓塞、血腫、局部性阻塞引致局部缺血、敗血癥 - 全身性感染、血壓顯示不正確等。

　　5. 動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理

　　( 1 )監(jiān)測(cè)和記錄血壓 - 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和波型。

　　( 2 )保持導(dǎo)管通暢。

　　( 3 )觀察插管部位的遠(yuǎn)側(cè)位置的循環(huán)狀態(tài)：評(píng)估插管部位周?chē)钠つw顏色、溫度和感覺(jué);觸診和比較兩肢的脈搏，以作評(píng)估。

　　( 4 )防止出血。

　　( 5 )防止空氣栓塞。

　　( 6 )防止感染：監(jiān)測(cè)體溫;當(dāng)有感染的病征，應(yīng)立即拔除;抽血時(shí)，應(yīng)采用無(wú)菌技術(shù)。

　　(二)中心靜脈壓 (CVP)

　　中心靜脈壓由四部分組成：右心室充盈壓;靜脈內(nèi)血容量;靜脈收縮壓和張力壓;靜脈毛細(xì)血管壓。中心靜脈壓主要反應(yīng)右心室前負(fù)荷，反映右心室充盈壓的變化，亦可以反映右心功能改變，測(cè)得值受血容量、靜脈張力、靜脈回流量、胸腔內(nèi)壓力等影向。正常值是 4 ～ 12 厘米水柱。

　　1. 中心靜脈壓意義

　　中心靜脈壓升高可見(jiàn)于以下情況：補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快;右心衰竭;血管收縮;心包填塞;急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓;機(jī)械通氣和高呼氣末正壓。中心靜脈降低可見(jiàn)于血容量不足，如失血，缺水等;血管擴(kuò)張;血管收縮擴(kuò)張功能失常，如敗血癥等。

　　2. CVP 與血壓的關(guān)系及臨床意義

CVP

動(dòng)脈壓

原因

處理

低

低

血容量不足

補(bǔ)充血容量

低

正常

心功能不良，血容量輕度不足

適當(dāng)補(bǔ)充血容量

高

低

心功能差，心輸出量減少

強(qiáng)心、利尿、糾正酸中毒；適當(dāng)控制補(bǔ)液或謹(jǐn)慎選用血管擴(kuò)張藥

高

正常

容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力增高

控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥

正常

低

心臟排血功能降低，容量血管過(guò)度收縮，血容量不足或已足

強(qiáng)心、補(bǔ)液試驗(yàn)，容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液

　　3. CVP 適應(yīng)癥

　　CVP 適應(yīng)癥為： 行各類(lèi)大中手術(shù)者;需大量輸血、輸液者;脫水、失血和血容量不足及各類(lèi)休克者;心力衰竭者。

　　4. 中心靜脈壓的穿刺位置

　　中心靜脈壓常用的穿刺部位有 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、肱靜脈、股靜脈。

　　5. 簡(jiǎn)易裝置測(cè)量 CVP( 1 )裝置：利用三通接頭連接好測(cè)壓裝置，三通接頭的前端與中心靜脈導(dǎo)管相連，尾端連接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，三通接頭的另一端與連接好輸液的輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。

　　( 2 )零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的 “ 0” 調(diào)到與右心房相平行處(相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線與第四肋間點(diǎn))。

　　( 3 )測(cè)壓：

　　1) 轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的 CVP 值，同時(shí)不能從上端管口流出。

　　2) 調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面穩(wěn)定時(shí)讀數(shù)。

　　3) 調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路或連接生理鹽水沖管。

　　( 4 )確定管道通暢 , 定時(shí)沖管 , 每日更換測(cè)壓管道。

　　6. 換能器測(cè)量 CVP

　　( 1 )裝置：將一次性換能器套件連接生理鹽水，排凈管道內(nèi)氣體后，將傳感器另一端連接中心靜脈導(dǎo)管。

　　( 2 )零點(diǎn)調(diào)節(jié)：關(guān)閉換能器三通病人端，開(kāi)放大氣端。按監(jiān)護(hù)儀上調(diào)零鈕，儀器自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。監(jiān)護(hù)儀顯示 “0” ，表示調(diào)零結(jié)束。

　　( 3 )測(cè)壓：關(guān)閉換能器大氣端，開(kāi)放病人端。監(jiān)測(cè)儀屏幕連續(xù)顯示 CVP 曲線變化和 CVP 值。

　　( 4 )保持通路暢通，定時(shí)沖管 , 一次性換能器及生理鹽水每三日更換一次。

　　7. 中心靜脈壓并發(fā)癥

　　中心靜脈壓監(jiān)測(cè)過(guò)程中可能出現(xiàn)如下并發(fā)癥： 疼痛和炎癥;出血;空氣栓塞;插管部位出現(xiàn)血腫;氣胸;心律失常;局部的感染等。

　　8. 中心靜脈壓護(hù)理

　　( 1 )監(jiān)測(cè)和記錄，并觀察數(shù)值的走向;

　　( 2 )確保所有連接位是緊接的;

　　( 3 )監(jiān)測(cè)并發(fā)癥。

　　(三)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)——漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用

　　肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是利用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行心臟功能及肺血管壓力以及心排出量等參數(shù)的測(cè)定。1. 肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證

　　( 1 )急性心肌梗死合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭者，心源性休克或低血壓疑有血容量不足患者。

　　( 2 )心臟外科手術(shù)后及其他大手術(shù)后監(jiān)側(cè)。

　　( 3 )其它危重患者需了解其血流動(dòng)力學(xué)變化。

　　( 4 )觀察藥物對(duì)急、慢性心功能治療的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。

　　2. 肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的禁忌證

　　沒(méi)有一定禁忌癥，出現(xiàn)下列情況應(yīng)慎重考慮：

　　( 1 )全身出血性疾病未控制者;

　　( 2 )穿刺局部的組織感染或穿刺局部的血管病變嚴(yán)重;

　　( 3 )心律失常;

　　( 4 )肺動(dòng)脈高壓、傳導(dǎo)阻滯。

　　3. 漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)和功能

　　( 1 )黃色為肺動(dòng)脈導(dǎo)管管腔，開(kāi)口在最頂端，用于測(cè)定肺動(dòng)脈壓力。

　　( 2 )紅色為氣囊導(dǎo)管管腔，開(kāi)口距頂端距離為 2cm ，充氣 1.2ml ，可測(cè)量 PCWP 。

　　( 3 )藍(lán)色為中心靜脈導(dǎo)管管腔，開(kāi)口距頂端距離為 30cm ，當(dāng)導(dǎo)管頂端位于肺動(dòng)脈時(shí)，此腔恰好位于右心房，用于測(cè)定右心房壓力或輸液。

　　( 4 )白色為熱敏電阻導(dǎo)管管腔，開(kāi)口距頂端距離為 3.5 ～ 4.5cm ，用于熱稀釋法測(cè)定心排出量。

　　( 5 )第五腔為黃色，開(kāi)口距頂端距離為 25cm ，用于輸液。

　　4. 肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)常用的穿刺部位 ：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈、股靜脈。

　　5. 漂浮導(dǎo)管置管配合及操作步驟

　　( 1 )搶救藥物的準(zhǔn)備

　　( 2 )儀器的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好各種纜線、各種監(jiān)測(cè)系統(tǒng)均備有與之相配的壓力傳感器及其它配件，監(jiān)護(hù)儀屏幕面對(duì)操作者。

　　( 3 )物品的準(zhǔn)備。

　　( 4 )病人的準(zhǔn)備：應(yīng)先與患者交談，以減少壓力及取得其配合。根據(jù)穿刺部份作好皮膚準(zhǔn)備。

　　( 5 )漂浮導(dǎo)管置入前處理：先檢查氣囊是否漏氣或偏移及其回縮性能，然后抽空氣囊內(nèi)氣體使其內(nèi)形成負(fù)壓。

　　6. 漂浮導(dǎo)管置入術(shù)中監(jiān)測(cè)

　　( 1 )協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。

　　( 2 )當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入約 20cm 左右時(shí)，可到達(dá)中心靜脈的位置，充氣 1.2 ～ 1.5ml ，導(dǎo)管隨著氣囊的漂移前進(jìn)，在監(jiān)護(hù)儀上我們依次可以見(jiàn)到右房、右室、肺動(dòng)脈及肺小動(dòng)脈楔壓特征性波形。當(dāng)放松氣囊顯示肺動(dòng)脈壓，充氣顯示肺毛細(xì)血管嵌壓時(shí)，可固定導(dǎo)管，包扎局部傷口以防導(dǎo)管脫出，撤除手術(shù)器械和用物。

　　( 3 )在導(dǎo)管置入過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)心電圖形及心率，呼吸，血壓等生命體征。一旦出現(xiàn)異常心律，應(yīng)及 時(shí)與 醫(yī)師聯(lián)系，給予立即處理 .

　　( 4 )協(xié)助醫(yī)師作心排出量測(cè)定。

　　( 5 )嚴(yán)密觀察心臟與肺血管各部的壓力變化，并準(zhǔn)確記錄。

　　7. 肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可以得到以下數(shù)據(jù)： 右房壓 (Right atrium pressure, RAP) 、右室壓 (Right ventricular pressure, RVP) 、肺動(dòng)脈壓 (Pulmonary artery pressure, PAP) 、肺毛細(xì)血管楔壓 (Pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) 、心排出量 (Cardiac output, CO)

　　( 1 )右房壓 (RAP) ：經(jīng)導(dǎo)管中心靜脈壓孔測(cè)得，正常值為 1 ～ 6 mmHg ;

　　( 2 )右室壓 (RVP) ：在導(dǎo)管置入過(guò)程中經(jīng)端孔管測(cè)得，正常值為： 收縮壓 15 ～ 28mmHg ，舒張壓 0 ～ 6mmHg ;

　　( 3 )肺動(dòng)脈壓 (PAP) ：經(jīng)導(dǎo)管端孔管測(cè)得，正常值為 15 ～ 28mmHg / 5 ～ 14mmHg ，平均肺動(dòng)脈壓為 20mmHg ;

　　( 4 ) 肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP) ：測(cè)壓管仍連接于導(dǎo)管端孔管，然后向氣囊內(nèi)注入氣體 1.2ml ，導(dǎo)管向前推進(jìn)嵌入肺動(dòng)脈分支，此時(shí)測(cè)得的壓力為肺毛細(xì)血管楔壓力，正常值為 8 ～ 12mmHg ;

　　( 5 )心排出量 (CO) ：利用熱稀釋法測(cè)定，即向右房?jī)?nèi)快速均勻注入冰鹽水或糖水 10ml, 導(dǎo)管優(yōu)秀熱敏電阻即可感知注射冰水前后導(dǎo)管頂端血流溫度之差，這個(gè)溫差與心排出量間存在著一定的關(guān)系，這樣，通過(guò)心排出量測(cè)定儀的計(jì)算便可直接顯示心排出量，因有一定誤差，應(yīng)重復(fù)三次，取平均值。正常值為 4 ～ 6L /min 。

　　8. 臨床意義

　　( 1 )肺毛細(xì)血楔壓與肺動(dòng)脈舒張末期壓

　　①一般情況下，肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP) 可較好地反映左房平均壓及左室舒張末期壓 (LVEDP) ，兩者相差 2mmHg 。

　　②監(jiān)測(cè)左室舒張末期壓非常重要，因能反映左心室收縮功能，射血功能及左心室室壁心肌的順應(yīng)性。

　?、?CWP 升高可見(jiàn)于左心功能不全、心源性休克、二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左室順應(yīng)性下降或血容量過(guò)多。

　　④ CWP 下降見(jiàn)于血容量不足。

　　( 2 )心排 出量及心排血指數(shù)監(jiān)測(cè)的臨床意義

　　心排出量 (CO) = 心搏出量 (SV) ×率 (HR) ，是左心功能的最重要指針。正常情況下，左右心輸血量是相等的。當(dāng)心排出量輕度減少時(shí)， CI 為 2.8 ～ 4.2L /min.m 2 ，血壓可能維持正常及沒(méi)有低灌注的臨床表現(xiàn)。當(dāng)心排血量顯著減少，心排血指數(shù) (CI) 為 1.8 ～ 2.2L /min. m 2 時(shí)，臨床表現(xiàn)出組織的低灌注狀態(tài)，可能會(huì)出現(xiàn)低血壓。當(dāng)心排血量進(jìn)一步減少時(shí)， CI< 1.8L /min. m 2 時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心源性休克。高心排出量出現(xiàn)于某些高動(dòng)力性心力衰竭，如甲狀腺功能亢進(jìn)，貧血等。

　　9. 漂浮導(dǎo)管置入后護(hù)理

　　( 1 )持續(xù)心電監(jiān)測(cè)和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律變化

　　( 2 )正確掌握測(cè)壓要點(diǎn)：壓力轉(zhuǎn)換器于正確位置及每次測(cè)壓前要校正零點(diǎn);根據(jù)病情變化及時(shí)測(cè)定各項(xiàng)壓力指數(shù);注意導(dǎo)管位置，氣囊充氣時(shí)向前嵌入，放氣后又可退回原處;及時(shí)糾正會(huì)影向壓力測(cè)定的因素;保持監(jiān)測(cè)管腔的通暢。

　　10. 漂浮導(dǎo)管置入后并發(fā)癥及其監(jiān)測(cè)

　　漂浮導(dǎo)管置入后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有; 靜脈損傷、導(dǎo)管打結(jié)、氣囊破裂、心律失常、血栓形成及肺梗死、肺出血、心內(nèi)膜炎、靜脈炎、感染等。

　　五、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)展

　　Swan-ganz管雖然可以測(cè)量肺動(dòng)脈壓，毛細(xì)血管楔壓、右房壓和右室壓，但是它也有一定的局限性。臨床上，Swan-ganz管的操作比較復(fù)雜，留置時(shí)間比較短，并發(fā)癥也比較多。

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，儀器設(shè)備的更新?lián)Q代，心排出量的監(jiān)測(cè)手段也越來(lái)越多，并逐漸向無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)的方向發(fā)展。心排出量測(cè)定的新方法有 Nico 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、 Picco 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、 HemoSonic® 經(jīng)食道多普勒監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、胃黏膜酸度儀監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、 Vigileo 微創(chuàng)連續(xù)心排監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。

　　1. Nico 局限性：用于機(jī)械通氣的患者，但禁止用于不能耐受 PaCO2 輕微上升( 3 ～ 5 mmHg ， 0.4 ～ 0.67Kpa )的病人。

　　2. Picco 局限性： Picco 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的檢測(cè)過(guò)程比漂浮導(dǎo)管稍簡(jiǎn)單，但它需要插入兩條留置導(dǎo)管，分別為中心靜脈導(dǎo)管和股動(dòng)脈導(dǎo)管，創(chuàng)傷比較大。

　　HemoSonic® 經(jīng)食管多普勒局限性： 食道多普勒置管需要將一個(gè)食道監(jiān)測(cè)器置入食道內(nèi)，操作過(guò)程比較復(fù)雜，清醒患者很難耐受。另外，它的監(jiān)測(cè)是間斷性的。

　　3. 胃黏膜酸度儀的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)胃黏膜的缺血比較敏感，但是操過(guò)程中容易受各種因素的影響，臨床上應(yīng)用比較少。

　　4. Vigileo 微創(chuàng)連續(xù)心排監(jiān)測(cè)系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)： 操作簡(jiǎn)單，只需橈動(dòng)脈穿刺置管;連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) CO 、 SvO2 、有創(chuàng)動(dòng)脈壓;留置管時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng);不受機(jī)械通氣限制。