一、概述

　　老年糖尿病是指年齡在60歲以上的全部糖尿病患者，包括兩部分病人。一部分是60歲以后新診斷的糖尿病患者;一部分是 60歲以前確診，而后進(jìn)入該年齡組的病人。

　　年居民營養(yǎng)與健康狀況的調(diào)查涉及國內(nèi)31個(gè)省、市、自治區(qū)的132個(gè)調(diào)查點(diǎn)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)收入的高低，按6個(gè)不同經(jīng)濟(jì)類型地區(qū)劃分，即市、中小城市、一類農(nóng)村、二類農(nóng)村、三類農(nóng)村和四類農(nóng)村進(jìn)行抽樣。其中調(diào)查60歲及以上人群人，其中男性人占50.25%，女性 人占49.75%;城市人占46.5%，農(nóng)村人占53.5%。收集的樣本男女均衡、城市均衡。

　　二、老年糖尿病患者的特點(diǎn)

　　首先表現(xiàn)的是發(fā)病率高，其次患者多為2型糖尿病病人，起病緩慢、癥狀不明顯、尿糖陰性。大多數(shù)患者都是因?yàn)楦腥?、視力下降、心血管疾病就診才發(fā)現(xiàn)糖尿病的存在，因此在老年糖尿病診斷時(shí)就已經(jīng)有了許多并發(fā)癥，所以并發(fā)癥多是老年糖尿病的第三個(gè)特點(diǎn)。

　　老年糖尿病患者活動障礙和功能受損的患病率要比老年非患糖尿病患者高的多。有資料顯示在體力受限上要高2-3倍，在喪失日常生活活動能力上要高1.5倍。

　　三、老年糖尿病的管理

　　老年糖尿病患者非常特殊，既要關(guān)注他們的糖尿病，又要關(guān)注他們的全身健康狀況。 糖尿病管理無外乎糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療與監(jiān)測“五駕馬車”的管理，老年糖尿病管理也如此。但是由于老年人的特殊性，在糖尿病管理中要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)評估和技巧上的特殊性。

　　(一)糖尿病相關(guān)知識的教育

　　1.評估：

　　隨著年齡的增加，老年人的認(rèn)知力、記憶力、注意力及肢體靈活度都下降，這些因素都影響著老年糖尿病知識的掌握。所以要評估老年人對糖尿病知識的認(rèn)知水平，學(xué)習(xí)新知識的能力，運(yùn)用新知識實(shí)現(xiàn)自我管理的能力。另外，還要評估社會支持，如讀聽寫狀態(tài)、交通以及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。

　　2.指導(dǎo)技巧：

　　老年人機(jī)體及認(rèn)知變化比較快，近期記憶力不佳，所以在指導(dǎo)技巧上要相對頻繁的定期評價(jià)治療目標(biāo)及管理教育方法，要求教材簡化，重點(diǎn)突出。

　　(二)飲食指導(dǎo)

　　1.評估：

　　隨著年齡的增加消化系統(tǒng)也會出現(xiàn)食欲減退、吞咽困難、消化不良等一系列胃腸道并發(fā)癥，因此教育前需評估患者對糖尿病與營養(yǎng)的了解程度，全面評估營養(yǎng)狀態(tài)，包括個(gè)人飲食愛好、飲食準(zhǔn)備能力、攝取營養(yǎng)的潛在障礙(食欲減退、口渴感減少、牙列不良、吞咽困難、胃腸道并發(fā)癥、改變味覺的藥物、經(jīng)濟(jì)限制和與社會隔離)。還要評估體重狀態(tài)，超重、肥胖或體重減輕、營養(yǎng)不良，需要強(qiáng)調(diào)的是無意識的體重減少增加老年糖尿病患者的患病率和死亡率。

　　2.指導(dǎo)技巧：

　　提倡少食多餐，減少高脂肪、高碳水化合物的攝入，適當(dāng)增加膳食纖維，如可溶性的膳食纖維果膠、魔芋等。

　　(三)運(yùn)動指導(dǎo)

　　1.評估：

　　運(yùn)動可以改善血糖、血壓、血脂狀態(tài)，增加心肺功能，調(diào)整步態(tài)平衡，全面提高生活質(zhì)量。對每個(gè)老年患者制定運(yùn)動計(jì)劃前都要評估其運(yùn)動能力是非常重要的，應(yīng)根據(jù)每個(gè)個(gè)體的需要和社會環(huán)境制定計(jì)劃，需要評估老年患者的基礎(chǔ)健康狀況，當(dāng)存在著高血糖引起的急性或亞急性并發(fā)癥，如心肌梗死、腦血管疾病、視物模糊等，以及有慢性疼痛和跌倒病史，都應(yīng)避免運(yùn)動。在運(yùn)動的選擇上還要考慮患者的運(yùn)動習(xí)慣、運(yùn)動條件、運(yùn)動環(huán)境和運(yùn)動的承受力。老年人可從規(guī)律的活動中顯著獲益、但要權(quán)衡利與弊，通常推薦的運(yùn)動方式是散步、做操和太極拳，在運(yùn)動中一定要注意避免風(fēng)險(xiǎn)，比如摔倒。

　　2.椅子操：

　　適合人群是老年糖尿病患者，目的是改善血液循環(huán)、提高靈活度。通常要求的時(shí)間是一天1-2次，每次30分鐘，準(zhǔn)備用物是一把椅子。

　　(1)準(zhǔn)備活動：

　　全身放松，深呼吸十次。整個(gè)活動過程中要保持上身直立狀態(tài)。還要強(qiáng)調(diào)安全防護(hù)，建議把椅子放在相對空間大且平穩(wěn)的地方，如客廳靠墻處;運(yùn)動的時(shí)間、次數(shù)的多少，依照個(gè)人的身體狀況而定，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、疼痛、胸悶、憋氣等不適，應(yīng)立即停止。

　　(2)第一節(jié)：上肢運(yùn)動

　　上肢運(yùn)動第一個(gè)動作是患者坐好后，一側(cè)上肢舉過頭頂并停留十秒鐘放下(如上圖所示)，左右交替，左右上舉為一次，總共10次。

　　第二個(gè)動作雙臂伸直，以肩關(guān)節(jié)為中心，前畫圓和后畫圓各10次，主要是活動肩關(guān)節(jié)和上肢肌肉。

　　(3)第二節(jié)：擴(kuò)胸及伸展運(yùn)動

　　第一個(gè)動作雙手放在肩上，做擴(kuò)胸的運(yùn)動，10次，要求擴(kuò)胸時(shí)盡量打開，收攏時(shí)雙肘關(guān)節(jié)盡量靠攏(如上圖所示)。

　　第二個(gè)動作雙手舉過頭，身體左右向外向下伸展(如上圖所示)，主要活動兩側(cè)腰部肌肉，左右為一次，共10次。

　　(4)第三節(jié)：下肢運(yùn)動

　　第一個(gè)動作雙腿向前伸直，雙手放在一側(cè)的大腿上，由上向下至腳尖處(如上圖所示)，再由下向上進(jìn)行按壓，左右交替，共10次。強(qiáng)調(diào)力度適中，不要對大腿產(chǎn)生疼痛和壓迫感。

　　第二個(gè)動作是雙腳并攏，進(jìn)行抬腳尖、提腳跟的活動(如上圖左圖)，主要目的是鍛煉大腿和小腿肌肉，抬和提為一次，共做10次。接下來左右腳交換進(jìn)行足部劃圓，要求以踝關(guān)節(jié)為中心左右畫圈(如上圖右圖)，左右為一次，總共10次，左右腿交替。

　　(5)第四節(jié)：放松運(yùn)動

　　雙手向前平行伸直，分別進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)為中心的畫圓和抖動(如上圖左圖)，主要的目的是放松雙上肢肌肉。接下來盡量張大嘴，進(jìn)行無聲的喊叫和說話(如上圖右圖)，目的是為了要放松面部肌肉。

　　給自己一個(gè)擁抱，并鼓勵(lì)自己繼續(xù)鍛煉下去(如上圖所示)。運(yùn)動的好處不言而喻，持續(xù)的運(yùn)動對于糖尿病病人的健康和血糖恢復(fù)、代謝狀況都有好處。

　　(四)藥物指導(dǎo)

　　人在衰老的過程中，可以引起一系列生理學(xué)變化，使許多器官的生理儲備功能下降。因此，老年人在確診糖尿病的同時(shí)，就存在多種代謝相關(guān)性疾病如高血壓、高血脂和心腦血管疾病等，存在多重用藥。 有資料統(tǒng)計(jì)，同時(shí)使用5種或以上的藥物時(shí)，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，使用胰島素治療的老年患者，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會增加。

　　1.評估：

　　在評估中藥物史是詢問的關(guān)鍵內(nèi)容，要詢問患者服藥的種類、次數(shù)和時(shí)間。要了解藥物之間的相互作用，藥物與疾病的相互影響，以及患者是否用了非處方藥物。還要權(quán)衡患者的經(jīng)濟(jì)能力。

　　對于老年糖尿病患者用藥的注意事項(xiàng)，由于老年人常伴多器官功能減退，出現(xiàn)心、腎、肝功能不全者，禁用二甲雙呱類。心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物，比如羅格列酮。在使用降糖藥時(shí)避免優(yōu)選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長的磺脲類降糖藥物，比如優(yōu)降糖。目的是避免低血糖的發(fā)生?？梢赃x擇 α - 糖苷酶遏制劑，或小劑量作用溫和，或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖。

　　老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)血糖水平更低、更難識別，后果也更嚴(yán)重。 低血糖可以加重老年患者的合并癥，比如冠心病、腦血管病、跌到等意外事件的發(fā)生，因此在血糖強(qiáng)化控制情況下，一定要評估收益與風(fēng)險(xiǎn)。特別提出在虛弱的老年人的治療中，預(yù)防低血糖往往優(yōu)先于對血糖的強(qiáng)化控制。

　　還要考慮預(yù)期壽命，一些老年糖尿病患者中，預(yù)期壽命可能短于治療產(chǎn)生益處的時(shí)間，這時(shí)治療計(jì)劃可能帶來有害的負(fù)面影響，因此在制定相關(guān)血糖控制目標(biāo)時(shí)一定要考慮到相關(guān)的預(yù)期壽命。

　　2.血糖控制目標(biāo)和治療目標(biāo)：

　　1)血糖控制目標(biāo)：

　　老年人的基礎(chǔ)控制目標(biāo)是血糖控制在11 mmol/l 或尿糖很少，沒有高血糖的癥狀。

　　強(qiáng)化治療控制目標(biāo)多數(shù)不推崇，但是對于60歲新診斷的糖尿病患者，強(qiáng)化控制血糖對延緩并發(fā)癥的發(fā)生有益處，因此對于60 歲新診斷的老年糖尿病患者強(qiáng)化治療的控制目標(biāo)很必要。強(qiáng)化控制血糖的目標(biāo)是空腹血糖 < 6.1mmol/l ，平均血糖要在6.1-7.8 mmol/l ，糖化血紅蛋白正常。

　　對于大多數(shù)2型糖尿病患者可以接受的治療目標(biāo)是空腹血糖 < 10 mmol/l ，餐后1-2小時(shí)在7.8-10 mmol/l ，糖化血紅蛋白 < 正常上限 + 1.5 % 。

　　對于80歲以上的老年人，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，空腹血糖 < 11.1 mmol/l ，餐后血糖 < 13.9 mmol/l 即可。

　　2)老年糖尿病治療的目標(biāo)：

　　老年糖尿病治療的目標(biāo)除了血糖控制目標(biāo)之外，還要考慮緩解癥狀性高血糖，監(jiān)測和治療糖尿病并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)癥，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展和惡化，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理教育和咨詢，確定和治療動脈硬化疾病的危險(xiǎn)因素。改善患者的全身狀況，包括功能和營養(yǎng)狀況，并確定和處理并發(fā)癥。

　　在糖尿病的管理過程中，控制高血糖的同時(shí)要預(yù)防低血糖的發(fā)生，在控制高血壓的同時(shí)要預(yù)防腦供血不足，在抗凝治療同時(shí)時(shí)要注意消化道和皮下出血的發(fā)生。所以糖尿病的綜合管理要必須充分考慮患者的承受能力、臟器功能水平，評估達(dá)標(biāo)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)患者的安全管理。

　　3.技巧指導(dǎo)：

　　強(qiáng)調(diào)簡化藥物種類，種類越少、患者依從性就越高。任何降糖藥物都要從最小劑量開始，逐漸增加。應(yīng)用短效降糖藥可以減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。所以老年用藥中要提倡簡化、最小劑量、短效。

　　(五)家庭和社會的支持

　　有資料顯示44%的70歲或以上的糖尿病患者都需要一個(gè)或更多的人協(xié)助日常生活，所以家庭和社會的支持很必須。對于不能完全進(jìn)行自我管理的老年患者，家庭成員、朋友或其他治療伙伴都需要納入到糖尿病教育和管理中，目的是為了幫助患者進(jìn)行有效治療。因此在教育過程當(dāng)中給個(gè)體化指導(dǎo)時(shí)有家庭的陪伴較好。

　　(六)多學(xué)科的合作

　　在高血壓、脂代謝紊亂、冠心病或腦血管疾病等合并癥同時(shí)伴隨著老年糖尿病患者，而其他各個(gè)功能也在不斷下降。所以要優(yōu)先考慮多學(xué)科的合作，優(yōu)先考慮患者的生活質(zhì)量。在老年糖尿病患者的整體治療目標(biāo)中要求盡可能達(dá)到好的血糖控制，同時(shí)維持獨(dú)立的、最優(yōu)化的生活質(zhì)量。

　　(七)個(gè)人喜好

　　在制定治療計(jì)劃時(shí)一定要考慮老年患者的個(gè)人喜好，這種喜好不僅能增加依從性，還能增加患者舒適感，也能增加患者治療結(jié)果改善的可能性。