一、靜脈營養(yǎng)概述

　　(一)什么是營養(yǎng)?

　　營養(yǎng)是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存、成長(zhǎng)、修復(fù)衰老組織、延續(xù)生命的需要。營養(yǎng)需求和營養(yǎng)攝入達(dá)到平衡才能稱之為健康。如果營養(yǎng)攝入不足很可能引起營養(yǎng)不良。

　　(二)營養(yǎng)不良的分類

　　臨床上將營養(yǎng)不良分為三種類型：消瘦型營養(yǎng)不良、低蛋白血癥型營養(yǎng)不良和混合型營養(yǎng)不良。臨床上大部分危重病人的營養(yǎng)不良是應(yīng)激引起的低蛋白血癥型營養(yǎng)不良，有些是惡性腫瘤引起的惡性營養(yǎng)不良。

　　(三)營養(yǎng)支持目的

　　營養(yǎng)支持的目的是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需要的各種營養(yǎng)物質(zhì)，達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。其中危重病人合理營養(yǎng)供給目的是維持體內(nèi)平衡，幫助病人渡過危險(xiǎn)期。

　　(四)靜脈營養(yǎng)的概念

　　營養(yǎng)支持分兩大類：腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)支持。其中靜脈營養(yǎng)在臨床上通常稱為胃腸外營養(yǎng)，主要是通過胃腸外途徑為病人提供所需的營養(yǎng)素。完全靜脈營養(yǎng)(完全胃腸外營養(yǎng)TPN)是指靜脈輸入是病人攝取營養(yǎng)的單獨(dú)途徑，它提供病人所需要的全部營養(yǎng)素。

　　二、靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)癥

　　(一)靜脈營養(yǎng)療效顯著的適應(yīng)證

　　1. 胃腸道梗阻：噴門癌、幽門梗阻、腸梗阻;

　　2. 胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：②小腸疾?。孩鄯派湫阅c炎，④嚴(yán)重腹瀉;

　　3. 重癥胰腺炎：此類病人因先輸液搶救休克或MODS，待生命體 征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證;

　　4. 高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等;

　　5. 嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　(二)靜脈營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證

　　1. 大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7～10天;預(yù)計(jì)大手術(shù)后5～7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始靜脈營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。

　　2. 腸外瘺：在控制感染充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。靜脈營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。

　　3. 炎性腸道疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段。可以緩解癥狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜的修復(fù)。

　　4. 嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：應(yīng)于術(shù)前7～10天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。

　　5. 重要臟器功能不全：包括:①肝功能不全;②腎功能不全;③心、肺功能不全等病人，因合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。

　　三、靜脈營養(yǎng)物質(zhì)的選擇

　　總的來說，營養(yǎng)物質(zhì)從四個(gè)方面來進(jìn)行選擇，包括能源物質(zhì)、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)、維生素和微量元素。常用的營養(yǎng)物質(zhì)是七大營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦 物質(zhì)、微量元素和水。臨床上更多的將其分為三大營養(yǎng)素和三小營養(yǎng)素，其中三大營養(yǎng)素包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑。三小營養(yǎng)素包括電解質(zhì)、微量元素和維生素?？梢?，營養(yǎng)支持需要全面均衡的營養(yǎng)物質(zhì)的供給，機(jī)體才能維持營養(yǎng)的平衡。

　　(一)全靜脈營養(yǎng)液的配方

　　一般有三種類型，包括：臨床上常用三升袋配置的“全合一”配方;由生產(chǎn)廠家提供的全靜脈營養(yǎng)液隔膜袋;另一種是分別輸注的，分別輸注多見于部分靜脈營養(yǎng)支持。

　　(二)配制“全合一”靜脈營養(yǎng)液的順序

　　1. 首先將微量元素和電解質(zhì)制劑分別加入氨基酸液內(nèi)。

　　2. 然后將磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內(nèi)。

　　3. 再將配制好的氨基酸溶液及配制好的葡萄溶液同時(shí)混入 三升 袋內(nèi)，肉眼檢查 三升 袋內(nèi)有無沉淀生成。

　　4. 再用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后再加入脂肪乳內(nèi)。

　　5. 最后將配制好的脂肪乳加入已裝有混合好氨基酸和葡萄糖的三升袋中。

　　四、營養(yǎng)液的輸入方式

　　營養(yǎng)液的配制需要在潔凈臺(tái)或藥物配制中心完成。全靜脈營養(yǎng)液輸注途徑是通過中心靜脈和周圍靜脈進(jìn)行輸注的。以下是中心靜脈和周圍靜脈輸注營養(yǎng)液的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比。

　　(一)中心靜脈營養(yǎng)

　　中心靜脈輸注營養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)是：能夠提供較高的熱量需求;能夠耐受較大的輸液體積;能夠耐受較高濃度的輸液;可應(yīng)用于長(zhǎng)時(shí)間的胃腸外營養(yǎng)。但它的缺點(diǎn)是：并發(fā)癥較多，而且比較嚴(yán)重;需要配置三升袋;需要管道的特殊護(hù)理;費(fèi)用較高。

　　(二)周圍靜脈營養(yǎng)

　　周圍靜脈輸注營養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)是：簡(jiǎn)便，容易操作;并發(fā)癥少;很多病人都容易接受;費(fèi)用較少。它的缺點(diǎn)是：因?yàn)檩斠核俣鹊挠绊?，而使輸液容量受限，容易引起靜脈炎。

　　靜脈營養(yǎng)較好通過中心靜脈導(dǎo)管供給營養(yǎng)，特別是長(zhǎng)期需要靜脈營養(yǎng)支持的病人。

　　五、靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及其護(hù)理

　　長(zhǎng)期靜脈營養(yǎng)支持引發(fā)的并發(fā)癥較多，而且較為嚴(yán)重，臨床上應(yīng)以預(yù)防為主。常見的并發(fā)癥有靜脈穿刺和置管有關(guān)的主要并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、感染并發(fā)癥三大類。

　　(一)靜脈穿刺和置管有關(guān)的主要并發(fā)癥

　　主要包括氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位和靜脈炎等。

　　1. 氣胸：病人靜脈穿刺時(shí)或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)考慮氣胸的發(fā)生。胸部X線檢查可明確診斷。臨床可根據(jù)氣胸的嚴(yán)重程度，給予繼續(xù)觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉室引流。

　　2. 血管損傷：在同一部位反復(fù)穿刺時(shí)易損傷血管，表現(xiàn)為出血或血腫形成，應(yīng)立即退針，局部壓迫止血。

　　3. 胸導(dǎo)管損傷：發(fā)生于左側(cè)胸骨下穿刺時(shí)，發(fā)現(xiàn)有清涼的淋巴液滲出應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管，偶爾可以發(fā)生乳糜瘺，少數(shù)需做引流或手術(shù)處理。

　　4. 空氣栓塞：發(fā)生于靜脈穿刺置管時(shí)，故鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，致病人于平臥位，置管成功后，及時(shí)連接輸液通道，輸液過程及時(shí)更換液體，輸液結(jié)束應(yīng)及時(shí)封管。一旦考慮空氣栓塞，立即致病人左側(cè)臥位，頭低足高。

　　5. 導(dǎo)管移位：鎖骨下或頭靜脈穿刺置管時(shí)，導(dǎo)管可錯(cuò)入同側(cè)頸內(nèi)或頸外靜脈，或因?qū)Ч芄潭ú患讯莆弧線可明確導(dǎo)管位置，導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部腫脹，若位于頸部則出現(xiàn)呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。應(yīng)給予停止輸液，拔管和局部處理。

　　6. 靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持時(shí)，主要原因有兩個(gè)，第一個(gè)原因主要是輸液的血管腔小，高滲營養(yǎng)液不能得到及時(shí)的稀釋，化學(xué)損傷血管內(nèi)皮。第二個(gè)原因是置有導(dǎo)管的靜脈跨越關(guān)節(jié)時(shí)，導(dǎo)管與靜脈臂的接觸，致靜脈受到機(jī)械性損傷，輸液部位可見靜脈成條鎖狀，癜印、紅腫、觸痛、發(fā)熱等現(xiàn)象，一般經(jīng)濕敷，更換部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具有抗凝消炎作用的軟膏后，可以逐步消退。

　　(二)代謝并發(fā)癥

　　代謝有關(guān)的并發(fā)癥包括高血糖、低血糖、酮性高滲性昏迷、代謝異常、脂肪肝、高氯性代謝性酸中毒、肝功能異常和膽囊瘀膽、腸粘膜萎縮和腸細(xì)菌移位等。

　　1. 高血糖：應(yīng)激情況下，機(jī)體對(duì)糖的利用率下降，若短時(shí)間內(nèi)輸入大量葡萄糖可發(fā)生高血糖。防治的方法有以下四點(diǎn)：(1)降低葡萄糖輸注速度;(2)要在腸外營養(yǎng)時(shí)應(yīng)用脂肪乳劑，滿足部分能量需求，減少葡萄糖的利用;(3)如果發(fā)生高滲性高血糖癥，應(yīng)立即停止腸外營養(yǎng)，并糾正高滲狀態(tài)，輸注等滲或低滲鹽水，加用胰島素，補(bǔ)充膠體，維持人體的血容量，控制血糖濃度在11mmol/L以下;(4)對(duì)于一些糖尿病、胰腺炎、胰腺手術(shù)、全身感染、肝病及使用皮質(zhì)激素的病人應(yīng)特別注意，防止高血糖及高滲性非酮性昏迷。

　　2. 低血糖：低血糖引起昏迷常是靜脈營養(yǎng)支持過程中外源性胰島素給予過多所致，若停用靜脈營養(yǎng)支持后出現(xiàn)低血糖，則是靜脈營養(yǎng)支持使體內(nèi)胰島素分泌增加，而外源性糖突然中斷的結(jié)果，所以在靜脈營養(yǎng)支持的過程中，必須監(jiān)測(cè)血糖和尿糖的水平。靜脈營養(yǎng)應(yīng)持續(xù)慢速滴入，停用靜脈營養(yǎng)時(shí)應(yīng)輸入等滲糖溶液作為過渡。

　　3. 酮性高滲性昏迷：糖輸入過多、過快，不僅引起高血糖，若血糖過高，高于33mmol/L，高滲使水從細(xì)胞內(nèi)和組織間隙轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，出現(xiàn)高血容量和高滲性利尿，進(jìn)行性細(xì)胞脫水，腦細(xì)胞首當(dāng)其沖，而釀成昏迷。預(yù)防措施是輸入靜脈營養(yǎng)時(shí)應(yīng)限制糖輸入速度和監(jiān)測(cè)血糖水平，一旦發(fā)生即停輸高滲糖而改用低滲鹽水，以降低血液滲透壓。另外使用胰島素和補(bǔ)鉀。

　　4. 代謝異常：包括必需脂肪酸缺乏癥、高脂血癥、高氨血癥、代謝性酸中毒、水電解質(zhì)失衡等。

　　5. 脂肪肝：輸入過多葡萄糖，不及時(shí)利用而轉(zhuǎn)化為脂肪，沉積于肝臟。此外長(zhǎng)期輸入過多脂肪乳劑也可發(fā)生脂肪肝。

　　6. 高氯性酸中毒：含鹽酸鹽的復(fù)方氨基酸輸入過多，日久可以致高氯性代謝性酸中毒，以磷酸鹽取代鹽酸鹽，則很少發(fā)生這種并發(fā)癥。

　　7. 肝功能異常和膽囊瘀膽：通常是輸入糖過多，引起脂肪肝和氨基酸溶液中某些分解代謝產(chǎn)物損傷肝臟的結(jié)果。若原先肝功能不正常的病人，輸入色氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸居多的溶液，改變了與支鏈氨基酸的比例，可引起腦病。

　　8. 腸粘膜萎縮和腸細(xì)菌移位：胃腸粘膜萎縮不僅是靜脈營養(yǎng)使腸道長(zhǎng)期廢用的結(jié)果，另外的原因是傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)氨基酸溶液中缺乏一種對(duì)腸道粘膜有特殊營養(yǎng)作用的谷氨酰胺。腸粘膜萎縮使屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌和毒素可移出腸外，是全身性感染潛在的原因之一。

　　(三)感染性并發(fā)癥

　　包括穿刺部位感染和導(dǎo)管性感染。穿刺部位的感染，在置管后數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)，表現(xiàn)為穿刺部位紅、腫、熱、痛，可成為全身性感染的原發(fā)灶。導(dǎo)管性感染常見原因?yàn)椴∪嗣庖吡Φ拖?，靜脈穿刺置管、局部護(hù)理和營養(yǎng)液配制時(shí)無菌操作技術(shù)不嚴(yán)格等。

　　六、靜脈營養(yǎng)支持護(hù)理

　　(一)心理護(hù)理

　　護(hù)士在整個(gè)治療過程中應(yīng)認(rèn)真細(xì)心的做好解釋工作，講解靜脈營養(yǎng)治療的目的、臨床意義、安全性，耐心的解答病人提出的問題，消除病人焦慮和恐懼，以取得病人和家屬的理解，使其能積極配合治療。

　　(二)輸液的護(hù)理

　　靜脈營養(yǎng)支持治療過程中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，維持水電解質(zhì)的平衡。

　　1. 維持血糖穩(wěn)定和電解質(zhì)于正常范圍內(nèi)：嚴(yán)密觀察病人的神志、生命體征以及尿量的變化。每天抽血檢查血糖和電解質(zhì)酸堿平衡情況。

　　2. 控制輸液速度：按計(jì)劃24小時(shí)恒速輸營養(yǎng)液有利于營養(yǎng)成分的吸收和利用。

　　3. 加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理：(1)局部護(hù)理：靜脈穿刺點(diǎn)每天要消毒、更換敷料一次，有污染及潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換;(2)注意局部的觀察：觀察并記錄局部皮膚情況，是否有出血、失血以及紅腫、熱痛、膿性分泌物等炎癥反應(yīng);(3)妥善固定導(dǎo)管，防止脫管;(4)保持管道通暢：輸液結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)正壓封管，每次輸入靜脈營養(yǎng)溶液后及時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，不可由此途徑給任何藥物或者抽血;(5)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：每天要按無菌操作技術(shù)要求更換輸液管、溶液以及過濾器。

　　4. 并發(fā)癥的護(hù)理：應(yīng)激時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)及檢測(cè)結(jié)果，以便及時(shí)調(diào)整配方及輸注速度。其次穿刺置管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、肢體活動(dòng)障礙，以確定有無氣胸、血胸、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

　　5. 輸液管道系統(tǒng)護(hù)理：口徑為0.22微米的終端過濾器可完全阻擋病毒以外的所有的微生物通過，濾過各種微粒，而且可以防止菌血癥及肺栓塞，提高安全性，應(yīng)用時(shí)要檢查過濾器是否完好，是否被堵塞或破裂，一旦發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)更換，正常情況應(yīng)24小時(shí)更換一次輸液管及終端過濾器。

　　6. 體位舒適的護(hù)理：要密切觀察穿刺位置是否出現(xiàn)疼痛與感覺異常;在不影響導(dǎo)管位置的情況下協(xié)助行關(guān)節(jié)活動(dòng);要經(jīng)常協(xié)助病人進(jìn)行日常活動(dòng)。