一、導(dǎo)管相關(guān)性感染的概念和分類(lèi)(一)導(dǎo)管相關(guān)性感染的概念

　　導(dǎo)管相關(guān)性感染為插入各種血管導(dǎo)管后發(fā)生的感染，包括局部和全身感染，其中全身感染最嚴(yán)重，造成的死亡率約 12% ～ 25% 。

　　(二)導(dǎo)管相關(guān)感染的種類(lèi)

　　導(dǎo)管相關(guān)性感染分為全身感染和局部感染。全身感染又包括導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染 (catheter relation blood streem infection ， CRBSI) 、敗血性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎。局部感染包括穿刺口的局部感染和小室感染。

　　(三)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義( CDC ， )

　　指患者使用的中心靜脈導(dǎo)管留置 48 小時(shí)后發(fā)生感染的現(xiàn)象，經(jīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)出的微生物與患者外周血所分離出的微生物相同，并伴隨臨床癥狀，稱為導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。

　　二、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染

　　(一)靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危害

　　據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，靜脈導(dǎo)管的感染占醫(yī)院感染的 13 %，僅次于尿路感染。 90 %的靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生于中心靜脈置管。導(dǎo)管相關(guān)性感染是院內(nèi)感染中花費(fèi)最高的項(xiàng)目之一，增加了醫(yī)療成本，延長(zhǎng)了患者住院天數(shù)。

　　美國(guó)每年發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染大約有 人次， ICU 中 CRBSI 發(fā)生率的中位數(shù)為 1.8～5.2 人次 / 導(dǎo)管日，每年因?yàn)閷?dǎo)管相關(guān)性血流感染死亡的人數(shù)是 人，每一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染花費(fèi)大約 美元，每年總共花費(fèi) 2.3 億美元。

　　(二)靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的分類(lèi)及常見(jiàn)類(lèi)型的診斷(美國(guó) CDC )

　　1. 導(dǎo)管微生物定植：插管部位無(wú)臨床感染征象，而導(dǎo)管末端半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生物≥ 15CFU/ 平板。

　　2. 局部感染：穿刺部位 2CM 內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物;導(dǎo)管優(yōu)秀細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，血培養(yǎng)陰性。

　　3. 小室感染：完全植入式輸液工具(輸液港)表面的皮膚有紅腫、壞死，或包容皮下輸液港的軟組織腔室產(chǎn)生膿性分泌物。

　　4. 隧道感染：覆蓋導(dǎo)管表面組織和穿刺部位大于 2CM 、沿置管的皮下途徑出現(xiàn)紅、腫、壓痛，伴有或不伴有全身感染的表現(xiàn)。

　　5. 輸液相關(guān)的血液感染：輸液和經(jīng)其他部位靜脈抽取的血液分離出相同病原體，且無(wú)其他感染來(lái)源者。

　　6. 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染( CRBSI )：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和 / 或低血壓，而無(wú)明顯的其他感染來(lái)源;血流感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是 CRBSI 的間接證據(jù)。

　　(三) CRBSI 病原學(xué)診斷

　　1. 導(dǎo)管管尖培養(yǎng)：接種方法 ( 半定量培養(yǎng) ) ：取導(dǎo)管優(yōu)秀 5cm ，在血平板表面往返滾動(dòng)一次，培養(yǎng) 24 小時(shí)，細(xì)菌菌數(shù)≥ 15cfu/ 平板即為陽(yáng)性。

　　2. 從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥ 100cfu/ml ，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的 4 ～ 10 倍;或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌為陽(yáng)性。

　　導(dǎo)管感染微生物來(lái)源：病人自身皮膚;靜脈輸液操作者雙手;輸液接口污染;遠(yuǎn)處感染血源性播散;輸入已污染液體。三、導(dǎo)管相關(guān)感染的原因

　　導(dǎo)管相關(guān)感染的原因有：( 1 )長(zhǎng)期住院;( 2 )長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管;( 3 )輸液連接口上高菌落數(shù);( 3 )穿刺部位的高菌落數(shù)，如使用的敷料不當(dāng)，局部有血跡殘留等，都可以導(dǎo)致局部的高菌落數(shù);( 4 )留置的部位：股靜脈比頸靜脈容易發(fā)生感染，頸靜脈又比鎖骨下靜脈更容易發(fā)生感染;( 5 )穿刺包消毒不徹底或使用了過(guò)期的穿刺包、局部及導(dǎo)管殘留血跡都是容易導(dǎo)致感染的原因;( 6 )置管時(shí)的無(wú)菌屏障不足;( 7 )穿刺技術(shù)水平差，導(dǎo)致的創(chuàng)傷越大感染發(fā)生率就越高;( 8 )導(dǎo)管材質(zhì)、病人抵抗力等也是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因。

　　四、導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防及控制

　　(一)正確選擇導(dǎo)管并留置合適時(shí)間

　　靜脈導(dǎo)管分為外周淺靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管。不同導(dǎo)管留置的時(shí)間是不同的，而且要根據(jù)病人輸注的藥物、病人的情況、療程選擇不同的靜脈導(dǎo)管，如果需要長(zhǎng)期輸注刺激性強(qiáng)的藥物，可以留置外周置入的中心靜脈導(dǎo)管;如果輸液時(shí)間比較短，而且藥物的刺激性比較小，可以選擇套管針。

　　(二)皮膚準(zhǔn)備

　　如果局部毛發(fā)比較多，我們推薦要剪除而不用剃除的方式去除，因?yàn)樘瓿菀讚p傷病人的皮膚，引發(fā)局部的感染，容易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。皮膚的消毒要選用合格的皮膚消毒劑，要考慮它的有效濃度、適應(yīng)范圍和質(zhì)量。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)( INS )及 CDC ，推薦使用的一些皮膚消毒劑包括 2% 的葡萄糖洗必太、碘伏、 70% 的酒精、 2% 的碘酊等。

　　(三)科學(xué)洗手

　　在為病人穿刺置管前后要進(jìn)行科學(xué)洗手，洗手的方法要采取七步洗手法，保證洗手的質(zhì)量。而且要嚴(yán)格把握洗手時(shí)機(jī)，在接觸病人前后要及時(shí)洗手，盡量不用多次用抹手巾。另外，應(yīng)選用適當(dāng)?shù)南词忠哼M(jìn)行洗手。(四)留置中心靜脈導(dǎo)管的要求

　　留置中心靜脈導(dǎo)管的要求有：嚴(yán)格無(wú)菌操作;提高穿刺水平，減少穿刺損傷;選擇可控制的環(huán)境下插管;使用最大的無(wú)菌屏障，要求穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套、戴口罩、帽子、還要有大鋪巾;要選擇適當(dāng)?shù)牟骞芪稽c(diǎn)和導(dǎo)管種類(lèi)，研究證明， Teflon 、硅膠、聚亞胺酯等材質(zhì)的導(dǎo)管感染率較低;病人應(yīng)戴口罩或?qū)㈩^轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，防止病人呼吸或講話時(shí)污染穿刺點(diǎn);使用無(wú)粉手套或用無(wú)菌鹽水沖洗凈無(wú)菌手套的滑石粉，避免滑石粉進(jìn)入血管，造成化學(xué)性靜脈炎;消毒及鋪巾結(jié)束后應(yīng)更換新的無(wú)菌手套;消除局部及導(dǎo)管殘留的血液;使用半透膜的透明敷料，便于觀察穿刺部位。

　　(五)選擇合適的穿刺部位

　　穿刺部位在下肢導(dǎo)致感染的機(jī)會(huì)大于上肢;成人的 CVC 較好放置于鎖骨下靜脈，避免頸靜脈或股靜脈置管;使用床邊超聲進(jìn)行 CVC 穿刺點(diǎn)定位可以減少機(jī)械性并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。

　　(六)及時(shí)更換輸液管道及接頭

　　三通接頭不用時(shí)加蓋;間歇性給藥的輸液管超過(guò) 24 小時(shí)應(yīng)更換;連續(xù)給藥輸液管及附加裝置 72 小時(shí)更換;肝素帽使用 7 天、破損(包括 12 號(hào)針頭穿刺后)、摘下后需更換，正壓肝素帽抽血后更換;輸注 TPN 、脂肪乳時(shí)輸液管 24 小時(shí)更換;輸血或成分血每單位更換或每 4 小時(shí)更換輸血管;血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng) 96 小時(shí)更換。在病情允許的情況下導(dǎo)管留置的時(shí)間越短越好，另外還要注意提高患者機(jī)體的抵抗力，注意觀察病人感染征兆，及時(shí)處理。必要時(shí)據(jù)醫(yī)囑全身應(yīng)用抗菌藥物。

　　(七)管理和教育

　　1. 建立專(zhuān)業(yè)的靜脈輸液隊(duì)伍對(duì)減少導(dǎo)管相關(guān)性感染、并發(fā)癥及成本有非常明顯的作用。

　　2. 要加強(qiáng)人員培訓(xùn)、感染監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。感染率計(jì)算公式為：(靜脈輸液通路感染通路數(shù) / 病人靜脈輸液總天數(shù))× = 每 個(gè)靜脈輸液日數(shù)中的感染通路數(shù)。

　　3. 使用護(hù)理套餐：使用護(hù)理套餐也是減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的一個(gè)措施，有研究證實(shí)，使用導(dǎo)管照護(hù)套餐比分別使用各個(gè)導(dǎo)管護(hù)理措施更有效。

　　( 1 )美國(guó) CDC 預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染套餐包括：使用最大的防護(hù)屏障;用 CHG 消毒病人皮膚;選擇鎖骨下靜脈置管;需要時(shí)才更換導(dǎo)管;導(dǎo)管不用時(shí)盡快移除;置管和維護(hù)導(dǎo)管時(shí)做好手清潔;用透明敷料，滲血時(shí)用紗布;不以縫線固定導(dǎo)管;一定遵從導(dǎo)管照護(hù)原則。

　　( 2 )美國(guó)健康促進(jìn)委員會(huì)( IHI )中心靜脈導(dǎo)管的照護(hù)套餐包括：手衛(wèi)生;置管時(shí)使用最大無(wú)菌屏障; 2%CHG 作皮膚消毒劑，對(duì) CHG 過(guò)敏者可選用皮膚消毒用碘伏或 70% 酒精;選擇鎖骨下靜脈置管;每天評(píng)估，不用時(shí)盡快移除導(dǎo)管。

　　( 3 )和信治癌中心的導(dǎo)管維護(hù)套餐包括：手清潔;使用單一包裝消毒劑;以不縫合的方式固定導(dǎo)管;使用透明敷料，有滲血時(shí)使用紗布敷料;敷料污染或不服貼時(shí)更換;所有用品放在一換藥包內(nèi);減少醫(yī)護(hù)人員操作步驟與過(guò)程的差異;每日檢視穿刺部位;足夠的護(hù)理人力。