【治療】

　　(一)手術(shù)治療

　　手術(shù)切除仍是目前治療早期胃癌的單獨方案，對早期胃體、竇部癌施行遠端治療性胃次全切除，對胃底部癌則施行近端胃次全切除或全胃切除。治療性胃次全切除術(shù)的范圍遠較治療潰瘍病的胃次全切除術(shù)為廣泛，因為癌腫可浸潤胃壁和伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故需將胃壁作更多的切除，并將有關(guān)的淋巴結(jié)一并大塊切除，一般需包括下列各組織：①胃竇癌者需切除十二指腸球部的大部分，通常約3cm長;②75～80%的胃壁，包括小彎的全部和大彎的大部分;③清掃淋巴結(jié)，不同部位的胃癌所需清掃的具體淋巴結(jié)也不同。按淋巴結(jié)的切除范圍，手術(shù)方法用R(治療)表示：R1指胃切除和N1組淋巴結(jié)清除;R2指胃切除和N1、N2組淋巴結(jié)全部清除;R3指胃切除和N1、 N2、N3組淋巴結(jié)全部清除。標準的胃癌手術(shù)通常為R2式，僅浸潤粘膜層的原位癌用R1式既安全又合理;④清除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜上葉、胰腺包膜、小網(wǎng)膜以及胃肝韌帶;胃底癌有時還需切除脾臟。近側(cè)胃切端應距腫瘤邊緣3cm以上，術(shù)中應作切端組織冰凍活檢，有癌組織殘留者立即再次擴大切除范圍。

　　全胃切除術(shù)后的重建方式很多。食管十二指腸吻合操作較簡便，但有返流性食管炎并發(fā)癥的缺點。食管空腸吻合(Lahey法)應用最廣，而Roux-Y型吻合可完全防止膽汁、胰液的返流和避免食管炎的發(fā)生，為其優(yōu)點。

　　如胃癌直接蔓延或浸潤至食管下端、結(jié)腸、肝、胰等鄰近臟器而無遠處轉(zhuǎn)移時，只要患者的體力尚好并能耐受較廣泛的手術(shù)，一般均主張切除受累的部分臟器。按照免疫學的觀點，位于腫瘤細胞膜上的腫瘤相關(guān)抗原，可誘發(fā)機體產(chǎn)生體液和細胞免疫反應，細胞毒性淋巴細胞和抗體可與腫瘤細胞的抗原起作用而破壞消滅腫瘤細胞。當腫瘤增長時，血中的腫瘤相關(guān)抗原不斷增高，直至體液內(nèi)的抗體均被結(jié)合中和，過多的游離腫瘤抗原與細胞毒性淋巴細胞上的抗原受體相作用而封閉受體，使腫瘤細胞免遭破壞，產(chǎn)生特異性免疫遏制，而這種免疫遏制的程度與機體對腫瘤的負荷成正相關(guān)。外科手術(shù)的目的是盡可能多的切除瘤體，以減輕機體對腫瘤的負擔，而殘留在體內(nèi)少量的腫瘤細胞可藉機體免疫防御能力加以消滅，化療的效果也可予提高，這就是近代所謂的手術(shù)切除本身也可以是一種增強免疫措施的觀點。此外，姑息性切除還能減少出血、穿孔、梗阻等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，無疑對延長患者的生命是有益的。

　　(二)化學療法

　　胃癌手術(shù)治愈率只有20～40%，由于收治病例均較晚期的緣故，為了提高手術(shù)的療效，可采用治療手術(shù)和化療的綜合療法。對姑息性切除病例，術(shù)后更需較長期的化學療法;對不能手術(shù)的晚期病例，化療更是主要的治療手段。除靜脈給藥外，目前臨床上已在開展腹腔內(nèi)化療藥物滴注方法，后者可使腹腔臟器內(nèi)藥物濃度較靜脈中為高。

　　臨床上決定化療方案時，首先要考慮腫瘤的病理組織類型、部位、病期等因素。胃癌多屬腺癌，常多選用5-氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、甲環(huán)亞硝脲(Me-CCNU)藥物。如屬早期胃癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并經(jīng)徹底手術(shù)切除者，可不加化療;晚期胃癌采用化療為主，或系手術(shù)后輔助化療，一般需持續(xù)11/2～2年，在術(shù)后3～4周開始。目前胃癌的化療多采用聯(lián)合方案，有效率達40%，其中以FAM方案的療效較好(5-Fu+ADM+MMC)，總量以5-Fu10g-MMC40mg為一個療程;ADM的總共劑量不得超過550mg，有心衰史者禁用，肝功能障害者ADM用量減半。在用藥期間應測肝腎功能、心電圖和白細胞計數(shù)，如白細胞計數(shù)低于/mm3和血小板計數(shù)低于7萬者，應暫停藥。

　　1.FAM方案

　　(1)5-Fu 第1天500mg靜注，以后每周1次;或5-Fu每日500mg，連用5天，以后每3周重復注射5天。

　　(2)ADM第1天靜注30～50mg，以后每3周重復1次。

　　(3)MMC第1天靜注4～10mg，以后每3周重復1次。

　　2.FM-F方案

　　(1)5-Fu每天靜注500mg，連用3～5天。

　　(2)MMC第1天靜注6～10mg。

　　以上每3周重復1次，4次為一療程。休息1個月后單給5-Fu一療程，休息1個月再重復FM方案，計1年內(nèi)完成FM-F方案3個療程。

　　3.FMeA方案

　　(1)5-Fu每天靜注500mg，連用5天，每5周重復5天。

　　(2)Me-CCNU第1天100～150mg口服，每10周重復1次。

　　(3)ADM第1天靜注50mg，每5周重復1次。

　　4.FMeM方案

　　(1)5-Fu每天靜注500mg，連用5天，每3周重復用5天;或第2周起1周靜注2次，以用到10g為一療程。

　　(2)MMC第1次靜注8～10mg，以后每3周重復1次，以用到40mg為一療程。

　　(3)MeCCNU第1天口服100～150mg，每6～8周重復1次。

　　5.喃氟啶(FT-207) 每次200mg，1日3～4次口服。適用于一般情況稍差者。

　　〔附注〕

　　1.5-Fu(5-氟尿嘧啶，fluorouraacil)250mg1支。加入5%葡萄糖鹽水500ml中作靜脈滴注，或加生理鹽水20ml靜脈內(nèi)緩慢推注。

　　2.Me-CCNU(甲環(huán)亞硝脲，semustine)每粒10mg、50mg裝。

　　3.MMC(絲裂霉素，mitomycin C)每瓶2mg。溶于生理鹽水40ml靜脈內(nèi)緩慢推注。

　　4.ADM(阿霉素，又名羥基柔毛霉素，adriamycin)每瓶10mg。加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注。

　　5.喃氟啶(FT-207，ftorafurum)每粒50mg、100mg裝，F(xiàn)T-207為5-Fu的衍生物，可替代氟尿嘧啶。根據(jù)一般原則，治療性胃切除術(shù)后多采用單一的化療藥物，而對未能治療或不能手術(shù)的病例才考慮采用聯(lián)合化療。

　　(三)免疫療法

　　免疫療法與化療并用被認為有延長生命的作用，以BCG最為常用。一般是用5mgBCG(生菌數(shù)約2～4×108個)涂布於腕部皮膚上，然后以針尖作押痕。BCG可以增強非特異性免疫反應，OK-32具有同樣的作用。

　　(四)內(nèi)窺鏡治療

　　對于不能進行手術(shù)的病例，為了緩解狹窄、出血等癥狀可采用內(nèi)窺鏡進行姑息治療，如利用液氮氣化時的低溫使組織壞死，Nd-YAG激光照射隆起病變等。

　　(五)術(shù)中放射照射

　　術(shù)中對第二站淋巴結(jié)組進行照射，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用術(shù)中照射，其結(jié)果要比單純手術(shù)為好。

　　(六)胃癌單克隆抗體

　　僅與胃癌細胞結(jié)合，而不與正常組織或其他腫瘤細胞起反應。如與緩癌藥和某些細胞毒素結(jié)合后，單克隆抗體可起到“生物導彈”的功效，其殺傷局部癌細胞的作用可增強幾十倍到幾百倍，尤其對手術(shù)后擴散的癌細胞殺傷作用更大，因此可以減少緩癌藥物的用量，降低藥物的副作用，從而提高化療的效果。

　　胃癌復發(fā)的治療：早期胃癌以淋巴結(jié)復發(fā)為多見，而進展期胃癌則以腹膜復發(fā)為最多。復發(fā)病例再次手術(shù)的切除率一般在9.7%～25.5%，其中局部復發(fā)者切除率最高。再切除后的平均生存期為7～12月，故對局限而孤立的復發(fā)灶才考慮手術(shù)切除。一般采用化療、免疫等綜合治療。 最近已注意到胃次全切除術(shù)后發(fā)生殘胃癌的問題。殘胃癌分為切緣復發(fā)癌和殘胃新生癌，后者是指因良性病變或因胃癌作胃次全切除后10年以上，在殘胃發(fā)生的原發(fā)癌。殘胃新生癌的切除率遠較復發(fā)癌為高，故應爭取手術(shù)治療。