腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。
病因
在腦出血病人中，有90%的病人患有高血壓。從心血管方面研究發(fā)現(xiàn)，有1/3～2/3的高血壓病人最終均要發(fā)生腦出血；高血壓病長(zhǎng)期不進(jìn)行降壓治療者，10年以后半數(shù)以上發(fā)生腦出血。因此，高血壓病是原發(fā)性腦出血的最主要原因。在高血壓腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，當(dāng)情緒劇烈波動(dòng)或體力活動(dòng)過度時(shí)，瞬時(shí)血壓增高，即可引起腦血管破裂導(dǎo)致腦出血。而高血壓動(dòng)脈硬化是老年人群中的多發(fā)病，故腦出血也是老年人的多發(fā)病之一。
臨床癥狀
本病多發(fā)于中老年人，也可發(fā)生在患高血壓的青年人。大多數(shù)在動(dòng)態(tài)下發(fā)病，如激動(dòng)、疲勞等；少數(shù)人在靜態(tài)下或睡眠中發(fā)病，這種情況在老年人中占多數(shù)。腦出血發(fā)生前一般無預(yù)感，但極少數(shù)病人在出血前數(shù)小時(shí)或數(shù)天前有短暫的癥狀如頭暈、頭痛、肢體活動(dòng)障礙或感覺障礙等。
高血壓性腦出血發(fā)生后，多數(shù)病人的病情在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，臨床表現(xiàn)取決于出血的量和部位。中等量以上出血的病人的典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)頭暈、頭痛，隨即出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物質(zhì)，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至淺昏迷，伴面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、血壓升高、脈搏緩慢有力、大小便失禁、瞳孔縮小、光反應(yīng)遲緩、呼吸不規(guī)則等；刺激時(shí)可有健肢無意識(shí)的反應(yīng)性動(dòng)作，而患肢無動(dòng)作，少數(shù)病人出現(xiàn)全身性抽搐，而后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，伴體溫升高、脈搏快而弱、血壓下降、瞳孔散大、光反應(yīng)消失、四肢呈弛緩狀態(tài)等，雙側(cè)肢體疼痛刺激性時(shí)無反應(yīng)性動(dòng)作，此時(shí)可能危及生命。小量出血者，可表現(xiàn)為單純性某一癥狀或體征，或甚至無癥狀及體征。
治療
1.常規(guī)治療
(1)一般治療 ①保持安靜，盡量避免搬動(dòng)和不必要的檢查 發(fā)病后需完全臥床，環(huán)境安靜，謝絕探視，避免任何活動(dòng)。某些因各種不良刺激引起躁動(dòng)不安者需針對(duì)具體情況消除不良刺激，降低顱壓、導(dǎo)尿等?？蛇m當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑以加強(qiáng)大腦的保護(hù)性遏制，減輕由出血給整個(gè)大腦帶來的損傷常用的鎮(zhèn)靜劑有地西泮(安定)、苯海拉明等，但應(yīng)禁用嗎啡哌替啶(杜冷丁)等呼吸遏制劑。②保持呼吸道通暢 及時(shí)吸痰，間歇吸入含氧空氣。意識(shí)障礙、呼吸不暢者及早采用插管或氣管切開術(shù)，保持呼吸道暢通是搶救成敗的關(guān)鍵所在。③嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)護(hù)理 按病情輕重緩急，定時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸和血壓定期翻身、吸痰、清理大小便和衣褥、保持患肢的功能位置等良好的基本護(hù)理。
(2)控制血壓防止再出血 腦出血患者通常引起自主神經(jīng)高級(jí)中樞功能紊亂，血壓劇烈波動(dòng)。起病后血壓常維持一個(gè)較高水平且波動(dòng)很大，不利于止血，有促使再出血的危險(xiǎn)，因此適當(dāng)降低過高的血壓是治療腦出血的一個(gè)關(guān)鍵。急性期的降壓治療不宜過速，否則會(huì)影響腦血供加重腦缺氧。
(3)脫水治療 ICH引起的腦水腫有復(fù)雜的病理生理及生化改變過程。通過脫水藥物的多種作用機(jī)制，中斷或逆轉(zhuǎn)水腫惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)，最終使ICP降低，腦組織水腫消除為恢復(fù)腦功能爭(zhēng)取時(shí)間，這是治療ICH的一項(xiàng)重要方法。①脫水劑 對(duì)急性ICP增高的患者應(yīng)盡早給予脫水劑治療。②利尿劑 應(yīng)用利尿劑治療腦水腫的原理，主要是通過增加腎小球的濾過率，減少腎小管的再吸收和遏制腎小管的分泌，使尿排出量增加，血漿膠體和晶體滲透壓增高。同時(shí)還可遏制腦水腫組織中的鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減輕細(xì)胞內(nèi)水腫。③人血白蛋白 單用人血白蛋白脫水作用較弱常與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用。早期應(yīng)用除了脫水作用外，還可減輕血腫周圍組織缺血性損害。
(4)并發(fā)癥的處理 ①肺部感染 腦出血時(shí)，由于下丘腦及腦干上部受損，引起內(nèi)臟自主神經(jīng)營養(yǎng)性障礙，肺部充血水腫，在此基礎(chǔ)上易發(fā)生肺炎；加之昏迷時(shí)口腔分泌物或嘔吐物的誤吸，長(zhǎng)期臥床肺底部痕血、排痰不暢等易誘發(fā)肺部感染。肺部感染時(shí)呼吸不暢缺氧、細(xì)菌毒素等多種因素又可加重腦組織損害。因此應(yīng)予及早預(yù)防和控制。②消化道出血 腦出血時(shí)因下丘腦和腦干損傷，消化道黏膜滲透性改變急性營養(yǎng)障礙，黏膜糜爛彌漫性滲血或潰瘍出血，表現(xiàn)為嘔血、便血，常迅速導(dǎo)致循環(huán)衰竭和腦部癥狀加重對(duì)于消化道出血的預(yù)防，主要是及早有力的脫水，降低顱內(nèi)壓，早期清除血腫等。③心功不全 腦出血急性期可能由于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及邊緣葉高級(jí)自主神經(jīng)中樞失調(diào)，出現(xiàn)“腦源性”心臟改變，稱腦心綜合征表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，QT段延長(zhǎng)，P波增高，ST段上移或下移等加之脫水和肺部感染，可出現(xiàn)急性左心功能不全和急性肺水腫。預(yù)防應(yīng)注意輸液速度，脫水劑用量及排尿量的改變，及時(shí)用藥治療并吸氧。④泌尿系感染及褥瘡 對(duì)于腦出血昏迷病人應(yīng)定時(shí)翻身，按摩局部受壓部位保持皮膚、被褥整潔干燥。長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)注意應(yīng)用海綿墊，受壓部位放置氣圈，以避免發(fā)生褥瘡腦出血病人根據(jù)需要定時(shí)放尿，導(dǎo)尿時(shí)注意無菌操作，導(dǎo)尿后每日定時(shí)沖洗膀胱，并注意保持會(huì)陰部清潔。
(5)補(bǔ)充營養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡 對(duì)于昏迷、重癥病人可禁食1～2天，適當(dāng)補(bǔ)充液體，鼻飼或靜脈補(bǔ)液，但不可過多過快每天入量不宜超過2500ml應(yīng)用脫水、利尿藥時(shí)以維持正常尿量和尿比重為宜。按生化指標(biāo)維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，急性期不可多用高滲葡萄糖靜注。以免加重腦損害。以鼻飼流質(zhì)飲食保持進(jìn)水量、熱量和電解質(zhì)平衡較為穩(wěn)妥。
(6)激素的應(yīng)用 急性期短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減低毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，并遏制抗利尿激素的分泌，穩(wěn)定細(xì)胞膜或溶酶體，減少腦脊液的生成，從而減輕腦水腫維持血腦屏障功能完整性，減少蛋白質(zhì)滲出等作用。但長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素可引起消化道出血，降低機(jī)體免疫能力，不利于炎癥控制，可能掩蓋肺部炎癥癥狀。且對(duì)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、潰瘍病有不利作用，故應(yīng)慎用，更不可長(zhǎng)期應(yīng)用。
(7)止血藥的應(yīng)用 目前對(duì)于腦出血急性期止血藥物應(yīng)用尚存爭(zhēng)論。各種止血?jiǎng)┲饕柚箤?shí)質(zhì)性毛細(xì)血管出血，但對(duì)動(dòng)脈破裂所致的出血無明顯作用。盲目應(yīng)用止血?jiǎng)┮渍T發(fā)腦梗死或心肌梗死一般認(rèn)為，對(duì)有出血傾向或血液病者應(yīng)補(bǔ)足血液成分氨基己酸屬抗纖溶劑，有阻止纖維蛋白溶酶的形成作用，遏制纖維蛋白溶解，也有一定解除血管痙攣的作用，故臨床仍應(yīng)用于治療腦出血，通常使用1周。
(8)腦保護(hù)、腦細(xì)胞營養(yǎng)藥的應(yīng)用 頭部放置冰帽或雙側(cè)頸動(dòng)脈放置冰袋或人工冬眠療法治療腦出血急性期病人，以降低腦的基礎(chǔ)代謝，提高腦對(duì)缺氧的耐受力減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，以達(dá)到保護(hù)腦組織的作用。
(9)外科手術(shù)治療 無論行血腫清除術(shù)或血腫抽吸術(shù)，其目的都在于清除血腫降低顱內(nèi)壓，使受壓而未破壞的神經(jīng)元恢復(fù)功能，對(duì)某些危重病人不但可以挽救生命，而且可以提高生存質(zhì)量。