常言道，有藥三分毒，藥物可以治病，也同樣可以致病。雖然這是我們知道的常識(shí)，但在臨床實(shí)踐中，習(xí)慣上會(huì)更多關(guān)注藥物是否能很好的治療疾病，而對(duì)藥物可能引起的不良反應(yīng)則往往會(huì)疏忽。

　　“藥物肝”，顧名思義，乃藥物引起的肝臟損傷，是重要的藥物不良反應(yīng)之一。臨床上，因不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高而就診的患者中，通過(guò)詳細(xì)的詢問(wèn)病史，最終確認(rèn)為“藥物肝”的不在少數(shù)。

　　在日趨老齡化的社會(huì)中，人們使用藥物(包括中藥)和營(yíng)養(yǎng)保健品、接觸環(huán)境中各種化學(xué)物質(zhì)的機(jī)會(huì)不斷增加，另一方面如缺乏藥物合理應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)，就會(huì)導(dǎo)致 “藥物肝”的風(fēng)險(xiǎn)加大。近年來(lái)，隨著“毒膠囊事件”、“痔血膠囊”等事件的公布和披露，藥物安全性問(wèn)題尤其是“藥物肝”，已引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注。因此，在臨床治療中盡可能避免藥物帶來(lái)的相應(yīng)不良反應(yīng)，遠(yuǎn)離“藥物肝”，了解“藥物肝”的相關(guān)知識(shí)就顯得尤其重要。

　　什么叫“藥物肝”?

　　在任何疾病的治療過(guò)程中，應(yīng)用常規(guī)治療劑量的藥物而引起的不同程度的肝臟損傷，叫作“藥物肝”。

　　“藥物肝”為什么會(huì)發(fā)生?

　　由于藥物進(jìn)入體內(nèi)后都需要代謝，而肝臟中含有與藥物代謝相關(guān)的酶，因此，目前已知的幾乎所有的藥物都在肝臟進(jìn)行代謝，當(dāng)然，肝臟也會(huì)首當(dāng)其沖，成為藥源性疾病發(fā)生的主要靶器官。

　　通常，“藥物肝”的發(fā)生包括二種情況：第一，有些藥物本身或其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟有不同程度的直接毒性作用，因此，應(yīng)用此類(lèi)藥物時(shí)有些患者可出現(xiàn)肝損傷，而且劑量越大，“藥物肝”的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。由于已知該藥物或代謝產(chǎn)物有直接的肝臟毒性，所以應(yīng)用這類(lèi)藥物時(shí)，“藥物肝”的發(fā)生往往可以預(yù)測(cè)，也便于防范。第二，藥物本身或其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟“無(wú)毒”，此時(shí)，“藥物肝”的發(fā)生常常與“藥”無(wú)關(guān)，而與“人”有關(guān)，因?yàn)?，絕大多數(shù)用藥的患者都不出現(xiàn)肝損傷，僅極少數(shù)患者可出現(xiàn)肝損傷。通常，這種情況下的肝損傷，與患者本身的代謝或過(guò)敏特異質(zhì)有關(guān)，如對(duì)某種藥物代謝的明顯異常或?qū)λ幬锍煞诌^(guò)敏等。所以對(duì)這些極少數(shù)的人群而言，藥物引起的肝臟損傷一旦發(fā)生常較嚴(yán)重，甚至引起肝功能衰竭，威脅生命，此時(shí)“藥物肝”的發(fā)生往往很難預(yù)測(cè)，也難于防范。

　　“藥物肝”的發(fā)生率是怎樣的?

　　由于監(jiān)測(cè)的困難，同時(shí)即使發(fā)生藥物性肝損傷，患者和醫(yī)生也因各種原因未及時(shí)如實(shí)上報(bào)，因此在普通人群中確切的發(fā)生率很難估計(jì)。來(lái)自法國(guó)的數(shù)據(jù)顯示“藥物肝”的發(fā)生率為14人/10萬(wàn)人年，要高于其他歐美國(guó)家估計(jì)的1-2人/10萬(wàn)人年。來(lái)自國(guó)外的數(shù)據(jù)顯示，因“黃疸”而住院的患者中2%-5%由藥物引起，因“急性肝炎”而住院的患者中約10%由藥物引起，因“急性肝功能衰竭”而住院的患者中約30%-40%由藥物引起。雖然尚沒(méi)有規(guī)范的研究報(bào)道我國(guó)“藥物肝”的發(fā)生率，但考慮到我們國(guó)家人口基數(shù)龐大，用藥人群廣泛，推測(cè)“藥物肝”的一定人數(shù)也會(huì)是一個(gè)較龐大的人群。

　　哪些藥物易引起“藥物肝”?

　　由于可引起“藥物肝”的藥物，有些是對(duì)肝臟有直接毒性，有些則無(wú)直接毒性而與患者自身的代謝或過(guò)敏特異質(zhì)有關(guān)，因此，理論上任何藥物(包括保健品)都有引起肝損傷的可能。

　　國(guó)外研究顯示，非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥、抗生素等是歐美國(guó)家引起肝損傷最常見(jiàn)的藥物?？菇Y(jié)核藥、緩腫瘤藥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療藥物、精神系統(tǒng)疾病治療藥物、心腦血管治療藥物、代謝性疾病治療藥物、抗真菌類(lèi)藥、免疫遏制劑、激素類(lèi)藥(包括口服避孕藥)等都是目前已知引起肝損傷頻率較高的藥物。因此，在應(yīng)用這些藥物時(shí)要注意監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)肝損傷的信號(hào)，采取適當(dāng)措施避免肝損傷或更嚴(yán)重肝損傷的發(fā)生。

　　中藥是“沒(méi)有不良反應(yīng)”的嗎?

　　中藥是“安全無(wú)毒”的，不會(huì)有不良反應(yīng)，而西藥是“有毒”的，這是很多百姓長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)中藥的理解。但是，很遺憾，這是一個(gè)嚴(yán)重的認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。來(lái)自韓國(guó)和新加坡的報(bào)道提示，中草藥是在他們國(guó)家引起肝損傷最常見(jiàn)的藥物。近年來(lái)，我國(guó)報(bào)道的包括中草藥在內(nèi)的天然藥物引起肝損傷的發(fā)生率也在不斷增加，“痔血膠囊”是一個(gè)典型的例子。筆者曾遇見(jiàn)一嚴(yán)重肝損傷的案例，最終確認(rèn)是因?yàn)槎钸M(jìn)補(bǔ)服用膏方而引發(fā)。臨床上，在很多因不明原因轉(zhuǎn)氨酶增高或嚴(yán)重肝損傷而就診的患者中，仔細(xì)詢問(wèn)病史，有相當(dāng)一部分比例的患者有中藥服用史。目前明確有肝臟毒性的中藥有72種，常見(jiàn)的有吡咯雙烷生物堿、石蠶屬植物、大黃、雷公藤、決明子、何首烏、魚(yú)膽、烏頭等。鑒于中草藥本身成分非常復(fù)雜，各成分間的相互作用如何也不是很清楚，因此，在服用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其對(duì)肝臟的損傷。

　　懷疑“藥物肝”時(shí)，如何解讀肝功能檢查報(bào)告?

　　肝功能檢查中如果出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高(ALT)和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)明顯升高為主要表現(xiàn)，通常提示肝細(xì)胞有損傷， ALT升高幅度超過(guò)3倍正常上限時(shí)，我們稱之為肝細(xì)胞損傷型“藥物肝”。如果出現(xiàn)以堿性磷酸酶(AKP)和/或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)明顯升高為主要表現(xiàn)，AKP升高幅度超過(guò)2倍正常上限時(shí)，我們稱之為膽汁淤積型“藥物肝”。另外有些患者，既有ALT升高的表現(xiàn)，也有AKP或GGT升高的表現(xiàn)，此時(shí)，我們稱之為混合型“藥物肝”。

　　在肝功能檢查的報(bào)告中，除了關(guān)注上述酶學(xué)的指標(biāo)外，還應(yīng)關(guān)注總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，這些指標(biāo)的異常比如總膽紅素明顯升高、白蛋白明顯降低、凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，通常意味著肝臟的損傷更嚴(yán)重，肝臟的真正功能受到了損害。臨床上，出現(xiàn)“膽酶分離”(轉(zhuǎn)氨酶水平下降，但總膽紅素卻明顯升高)時(shí)，往往是嚴(yán)重肝損傷的特征，這些患者的預(yù)后不良，可出現(xiàn)急性肝功能衰竭，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，此時(shí)的轉(zhuǎn)氨酶下降并不是好事情。

　　在藥物性肝損傷的患者中，如果ALT水平超過(guò)3倍正常上限，同時(shí)總膽紅素水平超過(guò)2倍正常上限，那么，這些患者的預(yù)后同樣不良，死亡率可高達(dá)10%。

　　“藥物肝”有哪些嚴(yán)重的后果?

　　“藥物肝”引起的肝臟損傷可以是急性發(fā)病，也可以是亞急性和慢性發(fā)病。其引起的損傷類(lèi)型可包括目前已知所有的肝臟病變，如急性/亞急性肝細(xì)胞性損傷、急性/慢性膽汁淤積、慢性肝炎、自身免疫樣肝病、脂肪肝、肝硬化、肝臟血管病變、肝臟腫瘤等。

　　藥物引起的肝臟損傷，其嚴(yán)重程度輕重不一，而且人們對(duì)藥物的反應(yīng)是不一樣的。使用同一種藥物，有些人會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的肝臟損傷，而有些則不會(huì)。有些人的損傷比較小，僅為一過(guò)性的肝酶(轉(zhuǎn)氨酶)異常，且可以在繼續(xù)服用可疑藥物時(shí)，肝酶自行恢復(fù)正?；虿辉龠M(jìn)一步明顯升高。然而，有些人無(wú)論是否停用可疑藥物，肝損傷都可能進(jìn)展為肝功能障礙、急性肝功能衰竭，導(dǎo)致病人死亡或需接受肝移植。目前，全球?qū)⑺幬镄愿螕p傷的嚴(yán)重程度分為6級(jí)：0級(jí)，無(wú)不良反應(yīng)，為耐受者;1 級(jí)：僅肝酶增高，大多數(shù)患者適應(yīng);2級(jí)：檢測(cè)到肝細(xì)胞功能輕度喪失;3級(jí)：病情重，需住院;4級(jí)：急性肝衰竭;5級(jí)：死亡或需接受肝移植。

　　“藥物肝”有哪些臨床癥狀?

　　“藥物肝”的臨床癥狀并無(wú)特異性。有些患者可表現(xiàn)為與肝炎類(lèi)似的癥狀，如乏力、疲勞、胃口差、上腹不適、惡心、嘔吐、黃疸、尿色加深、皮膚瘙癢等癥狀。此外，有時(shí)候還可能伴隨一些肝外組織損害的表現(xiàn)，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)病、皮疹、嗜酸細(xì)胞增高等癥狀。因此，在出現(xiàn)這些可疑癥狀時(shí)，應(yīng)該考慮到“藥物肝”的可能。

　　哪些人是“藥物肝”的高風(fēng)險(xiǎn)人群?

　　老年人由于合并應(yīng)用多種藥物，兒童因發(fā)育尚未完全成熟，這些人群是“藥物肝”的高風(fēng)險(xiǎn)人群。此外，過(guò)敏體質(zhì)的人群、酗酒者、肥胖、糖尿病、肝病、腎功能減退者等都是“藥物肝”的高風(fēng)險(xiǎn)人群。不彩虹別有時(shí)也會(huì)有影響，如服用氟烷、雙氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬等藥，女性出現(xiàn)肝損傷的比例更高;而男性則服用阿莫西林/克拉維酸、對(duì)乙酰氨基酚、硫唑嘌呤等出現(xiàn)肝損傷的機(jī)會(huì)更多。

　　如何盡可能地避免“藥物肝”的發(fā)生?

　　下列方法可幫助您盡可能地避免“藥物肝”的發(fā)生，防止發(fā)生更嚴(yán)重的肝損傷：

　　1、對(duì)原發(fā)疾病治療時(shí)，用藥應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或臨床藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行;

　　2、治療前仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，確認(rèn)所用的治療藥物與說(shuō)明書(shū)中針對(duì)原發(fā)病的適應(yīng)癥一致，并了解藥物的治療劑量、療程、是否有引起肝損傷的報(bào)道、藥物相互作用、注意事項(xiàng)等信息;

　　3、用藥前需確認(rèn)藥物是在有效期內(nèi);

　　4、按說(shuō)明書(shū)中的要求貯藏藥物;

　　5、確認(rèn)對(duì)即將服用的藥物，以前沒(méi)有過(guò)敏史;

　　6、劑量及服用方法與說(shuō)明書(shū)一致，避免隨意加大劑量或延長(zhǎng)療程;

　　7、除非**，盡可能避免同時(shí)使用多種藥物;

　　8、與醫(yī)生溝通，盡可能避免使用已報(bào)道有肝毒性的治療藥物;

　　9、用藥過(guò)程中，注意觀察出現(xiàn)的一些非特異性癥狀，一旦出現(xiàn)需及時(shí)與醫(yī)生溝通;

　　10、對(duì)**服用已報(bào)道有肝毒性的治療藥物，需定期監(jiān)測(cè)肝功能，一旦出現(xiàn)信號(hào)或異常，需及時(shí)與治療原發(fā)病的醫(yī)生溝通，以決策是否需變更原治療方案;

　　11、一旦出現(xiàn)肝損傷，應(yīng)同時(shí)到專業(yè)的肝病科醫(yī)生處就診，尋求較好的治療方案。

　　吃藥是為治病，而不是添病，以最小的治療風(fēng)險(xiǎn)獲得**的預(yù)期治療效果是較好的策略，因此，在藥物治療過(guò)程中減少藥源性疾病的發(fā)生及對(duì)肝臟的損害應(yīng)引起足夠的重視。