治療的目的在于不干擾正常睡眠和提高日間工作和生活質(zhì)量。治療之前首先明確導(dǎo)致睡眠障礙的原因是什么，軀體性、精神性、社會(huì)心理性還是藥物性因素。根據(jù)具體情況對癥治療。

　　一.非藥物治療:在藥物治療前給予非藥物治療對改善睡眠是一種行之有效的方法，也可同時(shí)配合藥物治療。該內(nèi)容包括，養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，睡前避免不良嗜好，如飲酒、喝咖啡等興奮劑。對于非特異性或病因不明的失眠，可采用此方法作為輔助治療。避免白天小睡，上床和起床時(shí)間要有規(guī)律，適當(dāng)限制睡眠，使睡眠生物節(jié)律形成一個(gè)較為固定的模式，有利于提高睡眠質(zhì)量。環(huán)境方面應(yīng)注意的問題是，臥室要安靜、光線暗，溫度適宜，床上鋪設(shè)要舒適。床只是用來睡眠，不要過早上床或在床上閱讀書報(bào)、看電視等與睡眠無關(guān)的行為活動(dòng)。如果睡不著，就不要總是躺在床上，可下床做些輕松的活動(dòng)，直至有睡意時(shí)再上床。

　　此外，避免晚間過飽，晚上應(yīng)減少飲水量;睡前應(yīng)做些使精神放松的活動(dòng)，既減輕焦躁心態(tài)又可減少抗焦慮和催眠用藥。

　　二.藥物治療

　　對于較嚴(yán)重的睡眠障礙患者，當(dāng)非藥物治療無效時(shí)可選擇藥物治療。老年人是使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的較大群體。65歲以上的老年人中，有12%人的睡眠藥消耗量占總睡眠藥的40%。14%的老年人每天服用睡眠藥。

　　在老年人，催眠藥可增加睡眠呼吸暫停的危險(xiǎn)及其他不良作用。所有催眠藥物幾乎對自然睡眠均有影響。巴比妥類及抗抑郁藥物明顯遏制REM睡眠，安定類藥物可遏制Ⅲ、Ⅳ期睡眠。長期服用催眠藥產(chǎn)生藥物耐受、增加用量等問題。盡管如此，安定類藥物仍然是所有鎮(zhèn)靜藥物中最常用的一種。此類藥的毒性相對小，與其他藥物之間的相互作用也少。理想的睡眠藥物應(yīng)該是，對睡眠結(jié)構(gòu)無明顯影響，但這類藥物很少。

　　三.老年對藥物代謝的影響

　　由于老年人的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)變化使藥物治療變的復(fù)雜。盡管同時(shí)服用其他藥物可能不會(huì)影響對藥物吸收，但藥物之間有加強(qiáng)或協(xié)同作用。像舒寧(去甲羥基安定，oxazepam)和羥基安定(temazepam)較其他安定類藥物脂溶性低一些，因此，在上床前1小時(shí)服用，此間還考慮睡前同時(shí)配合非藥物方法。

　　隨著增齡身體總含水量逐漸減少，而總脂肪量在增多，這些變化勢必影響著藥物的體內(nèi)分布。脂溶性藥如安定和氟基安定(flurazepam)在老年人的脂內(nèi)分布增多。老年人的藥物代謝能力降低，尤其對于安定和氟安定的一期代謝如氧化、降解、羥基化過程下降?？傮w來講，老年人的二期代謝如葡萄糖醛基化、乙酰化對于甲羥基安定、羥基安定及氯羥基安定(lorazepam)基本不受影響。由于腎小球?yàn)V過率下降、肝血流減少及脂分布容積增加，對于老年人應(yīng)減少這些藥物的用量。

　　尚不清楚的是，在組織內(nèi)藥物濃度相同的情況下，老年患者的藥物反應(yīng)機(jī)制卻不同于成年人。舉例來說，在老年病人觀察到，對各類中樞神經(jīng)系統(tǒng)遏制劑的反應(yīng)較成年人敏感，對于鎮(zhèn)靜催眠藥也是如此。

　　總之，十分肯定的是，老年人對許多藥物包括安定類藥物的反應(yīng)敏感性較高，藥物作用時(shí)間延長，盡管老年人是服用催眠藥物的主要群體，但睡眠藥的有效劑量和毒性劑量是根據(jù)青年人的研究結(jié)果來確定的。假如老年患者合并有精神、社會(huì)心理等問題又同時(shí)服用其他多種藥物，這一用藥劑量顯然是不適用的。這導(dǎo)致對老年人在治療失眠藥物的選擇上變的更為復(fù)雜。

　　四.老年人睡眠藥物的選擇

　　以往常采取睡前飲酒方法治療失眠，睡前飲酒的確能縮短睡眠潛伏期，但也同樣縮短了REM睡眠時(shí)間。苯海拉明可使患者較快入睡，但不能延長睡眠時(shí)間，并且可產(chǎn)生精神混亂及其他抗膽堿能副作用，用后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)即可產(chǎn)生耐藥性。

　　安定類藥物是各年齡段患者使用最為普遍的睡眠藥，在老年人安定類藥物較巴比妥類藥更為安全。此類藥無肝臟酶誘導(dǎo)作用，過量服用時(shí)致死可能性較低，突然停藥很少發(fā)生抽蓄。安定類藥物均有相似的特點(diǎn)，是作為抗焦慮或鎮(zhèn)靜催眠劑使用的?？筛鶕?jù)其半衰期進(jìn)行分類，其代謝途徑和代謝產(chǎn)物決定著各自的作用時(shí)間。

　　安定藥物的中間代謝產(chǎn)物，如去甲羥基安定、羥基安定及氯羥基安定自上世紀(jì)70年代中期被廣泛應(yīng)用。這些藥物在老年人的半衰期是8-15小時(shí)。他們的代謝途徑在老年人相對固定。此外，這些藥物很少或沒有活性代謝產(chǎn)物，亦無藥物蓄積作用，白天的鎮(zhèn)靜作用少見。由于這些特性，可選擇用于老年人睡眠障礙的治療。然而，長期用藥后1至2周可產(chǎn)生早醒，突然停藥后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。因此，可作為短期用藥。

　　阿普唑侖(alprazolam)是另一種具有活性的中間代謝產(chǎn)物，有助于誘導(dǎo)入睡建議的抗焦慮作用，但短時(shí)間內(nèi)會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的藥物依賴及撤藥反應(yīng)。舒樂安定(estazolam)作為一種新的活性中間代謝產(chǎn)物制劑，由于其中間代謝產(chǎn)物也有活性和脂溶性較高等特點(diǎn)，在老年人中不宜常規(guī)使用。

　　三唑侖(triazolam，又名海洛神)是最短效的安定類藥物，半衰期只有2-5小時(shí)，由于半衰期短和體內(nèi)無蓄積作用，上市后受到廣泛使用，但即便是最短效制劑亦有副作用。尤其對伴有認(rèn)知功能損害的老年患者，一次用藥即可產(chǎn)生精神混亂、煩躁、精神運(yùn)動(dòng)障礙以及順行性和逆行性遺忘等癥狀。半衰短的藥物對老年人早醒沒有作用，盡管有人對此尚有爭議。由于三唑侖增加了在老年人用藥的副作用，所以，此藥不是治療老年失眠癥的理想選擇。

　　長效安定類藥物問世于70年代，其催眠效果優(yōu)于巴比妥類，年之前，半數(shù)以上的鎮(zhèn)靜催眠處方藥均是氟基安定。這類制劑可誘導(dǎo)入睡并能維持睡眠，持續(xù)使用數(shù)周不產(chǎn)生耐藥，但老年人使用氟基安定可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如精神混亂、共濟(jì)失調(diào)、白天嗜睡以及其他不良反應(yīng)等，氟基安定的半衰期可長達(dá)100小時(shí)，其代謝產(chǎn)物具有藥理活性，由于屬脂溶性物質(zhì)，可蓄積并儲(chǔ)存于脂肪組織內(nèi)，可產(chǎn)生延遲效應(yīng)。

　　其他長效安定類藥物，如安定、利眠寧(chlordiazepoxide)可產(chǎn)生與氟基安定同樣的副作用。對老年人的用藥原則是，只要短效藥物有效，就避免使用長效安定類藥物。

　　在某些情況下，其它制劑對治療老年人的睡眠障礙也有效果。水合氯醛(chloral hydrate)起效快、無蓄積作用，但對胃有刺激作用，屬肝酶誘導(dǎo)劑，可加速華法令和苯妥英鈉的代謝。目前，有的醫(yī)生習(xí)慣使用水合氯醛和抗組織按藥，抗組織胺藥可影響認(rèn)知功能、白天困倦和抗膽堿能等副作用。目前仍有人使用L-色氨酸，該制劑的鎮(zhèn)靜作用不明顯或只有短時(shí)鎮(zhèn)靜作用。

　　巴比妥類藥如乙氯戊烯炔醇、導(dǎo)眠能(glutethimide)、安眠酮等，易產(chǎn)生耐藥、成隱及致死，與其他藥物相互作用產(chǎn)生許多臨床問題，因此在老年人不宜作為鎮(zhèn)靜藥使用。

　　抑郁心境或抑郁狀態(tài)是老年患者睡眠障礙的常見原因，抗抑郁藥常用于入睡和睡眠維持困難的患者，其鎮(zhèn)靜效果用來治療失眠。

　　阿米替林(amitriptyline)是具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，老年人用此類藥時(shí)應(yīng)注意其抗膽堿能副作用。此種情況也常用去甲替林(nortriptyline)和去甲丙咪嗪(desipramine)。建議在老年患者使用多慮平和曲唑酮類藥物，這些藥也有各自的副作用。曲唑酮類藥無抗膽堿和抗組織按作用，因此，在老年人當(dāng)安定類藥物無效時(shí)，可以此催眠治療。一般來講，抗焦慮藥用于較嚴(yán)重的老年焦慮患者。

　　抗精神病藥物有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，有時(shí)用于認(rèn)知功能障礙老年患者的誘導(dǎo)入睡，一般認(rèn)為，安定類藥物進(jìn)一步損害這類患者的記憶功能，并產(chǎn)生精神混亂。用藥后可導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙和錐體外系癥狀。此外，此類藥的鎮(zhèn)靜作用持續(xù)2至3周，并伴隨白天打盹。

　　l 褪黑素在失眠治療中的作用

　　褪黑素是由松果體產(chǎn)生和分泌的一種含色氨酸激素，視網(wǎng)膜和腸道也有少量合成。在松果體內(nèi)色氨酸首先被羥基化和脫羧而后生成5-HT，然后經(jīng)過乙酰和甲基化生成褪黑素，這一合成過程的限速酶是兒茶酚氨N-乙酰轉(zhuǎn)移酶。來自經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)的腎上腺素能纖維支配松果體并調(diào)控褪黑素的合成與分泌。β-受體興奮刺激腺體的激素合成，而α-受體激活促進(jìn)其分泌，α1受體興奮亦有促分泌作用。褪黑素對自身分泌無反饋性調(diào)節(jié)作用。環(huán)境因素對褪黑素分泌的影響主要來自于光線。視神經(jīng)發(fā)出纖維通過視網(wǎng)膜-下丘腦束與視上交叉核(SCN)建立聯(lián)系。光線通過兩個(gè)途徑遏制褪黑素的合成及分泌：一是通過來自SCN沖動(dòng)對頸上交感神經(jīng)節(jié)發(fā)揮反饋性遏制作用;二是光刺激可遏制頸交感神經(jīng)節(jié)對松果體的正性調(diào)節(jié)功能。而黑暗環(huán)境下解除上述遏制，導(dǎo)致褪黑素合成、分泌增加。因此，光照和黑暗能夠調(diào)節(jié)松果體的分泌功能。這種調(diào)節(jié)作用十分敏感，夜間只要光照幾分鐘，褪黑素的分泌即被遏制。

　　褪黑素的功能與睡眠節(jié)律及體溫調(diào)節(jié)有一定關(guān)系，白天體內(nèi)褪黑素水平下降并伴有體溫上升，而夜晚體溫下降和褪黑素增高均與睡眠-覺醒有聯(lián)系。因此，理論上講褪黑素有利于睡眠。但實(shí)驗(yàn)室研究與實(shí)際觀察結(jié)果尚存在著爭議。Attenburrow通過對20例睡眠紊亂患者與正常對照研究后發(fā)現(xiàn)，失眠組患者的褪黑素水平明顯低于正常組(45 vs 60 pg/ml)。然而，Lushington對52名老年失眠癥的尿液褪黑素代謝產(chǎn)物6-甲硫褪黑素的測試結(jié)果顯示，失眠患者與正常對照組的褪黑素水平比較沒有差別。而Mishima對老年癡呆患者的研究發(fā)現(xiàn)，褪黑素降低與睡眠節(jié)律紊亂嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)。

　　雖然有些研究顯示褪黑素能使入睡時(shí)間有所縮短，但對總睡眠時(shí)間、白天嗜睡及疲乏感卻無改善。近幾年，有關(guān)該產(chǎn)品對治療失眠的觀察報(bào)道主要有以下幾方面：

　　(1)在老年失眠患者連續(xù)服用褪黑素3周(每晚2mg)的觀察發(fā)現(xiàn)，服藥后睡眠效率有所改善，而對入睡時(shí)間和睡眠總時(shí)間沒有影響。

　　(2)小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，褪黑素對安定類藥物的撤藥過程有一定幫助。盲人服用褪黑素有助于調(diào)整其睡眠方式。

　　(3)對倒時(shí)差的治療。多數(shù)研究顯示，遠(yuǎn)途旅行超過5個(gè)時(shí)區(qū)以上時(shí)，在目的地，晚10點(diǎn)至半夜之間服用褪黑素能明顯減輕時(shí)差反應(yīng)，而且服用劑量0.5mg和5mg的效果沒有區(qū)別。據(jù)報(bào)道，5mg能夠更快的誘導(dǎo)入睡，當(dāng)一次用量超過5mg時(shí)療效不會(huì)增加。但也有報(bào)道褪黑素對失眠無改善作用。

　　(4)年的一項(xiàng)研究進(jìn)一步證實(shí)，褪黑素可能對苯二氮桌類藥的撤藥過程有一定幫助，使撤藥過程中能保持較好的睡眠質(zhì)量。

　　(5)年的一項(xiàng)研究認(rèn)為，褪黑素對睡眠時(shí)相延遲綜合征可能有一定幫助。

　　由于目前對褪黑素治療失眠癥尚缺乏大樣本、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究，觀察結(jié)果不盡一致。褪黑素作為激素替特需品，一次服用0.3mg可完全達(dá)到生理作用濃度，盡管在治療盲人失眠癥的研究中采用3-5mg劑量，但過量使用會(huì)適得其反。主要不良反應(yīng)包括：認(rèn)知功能損害、白天疲乏、嚴(yán)重頭痛、夢魘，可在兒童腦功能異常的基礎(chǔ)上可誘發(fā)癲癇。尤其是褪黑素在結(jié)構(gòu)上與L-色氨酸類似，L-色氨酸曾作為天然化合物治療失眠癥，兩者混合使用可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。而與其它藥物的配伍禁忌尚未完全了解，該產(chǎn)品長期使用對身體其它器官功能的影響尚不清楚。在這個(gè)意義上講，失眠患者須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下服用褪黑素，切忌濫用