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脊柱側(cè)凸（脊柱側(cè)彎）

脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療

時(shí)間：2015-03-06來源：求醫(yī)網(wǎng)

　　脊柱側(cè)凸的治療可分為兩大類，即非手術(shù)治療和手術(shù)治療，早期病例多采用非手術(shù)治療，而側(cè)彎在青春期發(fā)展較快，Cobb角在40°以上的特發(fā)性側(cè)凸，或非手術(shù)治療無效的僵硬型先天性側(cè)凸，均應(yīng)給以早期手術(shù)治療?，F(xiàn)重點(diǎn)將常用的手術(shù)治療介紹如下。

　　(一)手術(shù)適應(yīng)證

　　1.病因：特發(fā)性側(cè)凸，青春期發(fā)展較快，Cobb角大于40°者應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療，先天性側(cè)凸，特別是僵硬型，或神經(jīng)肌肉型側(cè)凸致脊柱塌陷者，應(yīng)當(dāng)早期手術(shù)，因病程越長，發(fā)展愈嚴(yán)重矯正愈難。

　　2.年齡：一般器械矯形固定融合手術(shù)在12歲以后施行，對(duì)先天性側(cè)凸，為防止側(cè)凸加重的局部融合應(yīng)早期手術(shù)。

　　3.側(cè)凸程度：目前國內(nèi)外一般規(guī)定在Cobb角40°以上者行手術(shù)治療，40°以下者行非手術(shù)治療。

　　4.側(cè)凸部位：旋轉(zhuǎn)較重的胸椎側(cè)凸，伴有明顯胸廓畸形或駝背(hump角大)畸形者，比腰椎側(cè)凸要提前手術(shù)，以防影響呼吸功能加重。

　　5.側(cè)凸并有早期截癱者應(yīng)早期手術(shù)，進(jìn)行減壓解除截癱因素，矯正和防止畸形進(jìn)一步加重。

　　6.對(duì)年齡較大的成年人側(cè)凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或脊椎不穩(wěn)，亦可考慮固定融合術(shù)。

　　(二)常用的手術(shù)

　　1.Harrington手術(shù)：Harrington1962年首先報(bào)告用金屬內(nèi)固定裝置支撐或和加壓來矯正側(cè)凸畸形，其裝置主要有兩部分組成，一為棒，二為鉤，放在側(cè)彎凹側(cè)用撐開棒，放在凸側(cè)用加壓棒，撐開棒的近段為棘齒狀，以便放在鉤子內(nèi)只允許撐開，不允許反回，其尾端為方形，以防插入下鉤后旋轉(zhuǎn)，加壓棒較細(xì)，富有彈性;全長有螺紋，撐開棒的上鉤為圓孔，尾端鉤為方孔，加壓棒的Rochester型，鉤背面有槽，容易使加壓棒及墊圈放入，撐開棒的上鉤一般放在胸椎小關(guān)節(jié)間，下鉤放在腰椎椎板上緣，加壓棒上鉤放在肋骨橫突關(guān)節(jié)，下鉤放在腰椎椎板下緣，Harrington器械有較好的縱向支撐性能，對(duì)Cobb角大于50°效果較小，即角度小，矯正力差，而過大的角度可用2根撐開棒，或與加壓棒合并應(yīng)用。

　　Harrington手術(shù)操作方法目前已經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)化，患者全麻后俯臥Hall-Relton手術(shù)支架上，皮膚滅菌，覆蓋無菌薄膜后，切皮前在皮下，肌肉注入1∶400，000腎上腺素溶液，以減少出血，在擬行融合節(jié)段的上一棘突及下一棘突作直線切口，骨膜下剝離棘突及兩側(cè)椎板的軟組織，直至顯露出兩側(cè)小關(guān)節(jié)或肋骨橫突關(guān)節(jié)，用自動(dòng)撐開器撐開兩側(cè)肌肉，在側(cè)彎的凹側(cè)找到上終椎上一小關(guān)節(jié)，將其切開，放置上鉤，在下終椎的下一椎板上緣放置下鉤，在上，下鉤之上各放一間鉤，將脊柱外固定撐開器放在上，下兩間鉤之間，旋轉(zhuǎn)撐開器螺紐，從凹側(cè)將側(cè)彎撐開，選擇長度合適的撐開棒，使其穿入上，下鉤的孔，取掉外撐開器，用撐鉤器使上鉤在撐開棒上段棘齒狀臺(tái)階上向上再撐開1～2棘齒，使達(dá)到最大限度的矯正，然后作術(shù)中喚醒試驗(yàn)，或誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，證明無過度矯正，再將擬融合節(jié)段棘突，椎板及小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)作植骨床，然后行髂骨取骨或合并應(yīng)用異體骨行植骨融合，閉合傷口前，放置1～2根負(fù)壓引流管，以減少血腫，防止感染。

　　若Harrington撐開棒與加壓棒合并應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先放置加壓棒，目前Harrington撐開器械矯形，多與Luque節(jié)段性椎板下鋼絲固定聯(lián)合應(yīng)用，以減少單純Harrington手術(shù)后的脫鉤，斷棍等并發(fā)癥。

　　2.Luque手術(shù)：1976年由墨西哥Luque首先報(bào)告，他將兩根“L”形金屬棒置于側(cè)彎節(jié)段的兩側(cè)椎板，把一根金屬棒的短臂插入側(cè)彎，上終椎上一棘突中，另一“L”形金屬棒短臂插入側(cè)彎下終椎下一棘突中，如此使兩棒呈一長方形，控制金屬棒上，下滑動(dòng)或旋轉(zhuǎn)，切除需要固定節(jié)段的所有棘間韌帶，黃韌帶，打開椎板間孔，自每一椎板間孔穿入鋼絲，通過椎板下，從相鄰的椎板間孔穿出，把每一節(jié)段椎板下穿過的鋼絲擰緊在每側(cè)的金屬棒上，使椎板和金屬棒完全固定在一起。

　　Luque手術(shù)步驟：體位，切口，顯露同Harrington手術(shù)，顯露完畢后行：

　　1)椎板間開窗：咬除棘間韌帶或部分棘突后露出黃韌帶，先用咬骨鉗咬開一小孔，伸入神經(jīng)剝離子將硬膜外間隙分開，然后用小斜面的Kerrison椎板咬骨鉗伸入硬膜外間隙，輕輕下壓硬膜外脂肪，上提咬除黃韌帶，在椎板間隙開一個(gè)0.5cm直徑的窗孔，以便鋼絲通過。

　　2)椎板下穿鋼絲：把柔軟，無彈力的0.8～1.0mm直徑鋼絲剪成長約50cm，折成雙股，使頂端留有圓形小孔，將雙股鋼絲頂段彎成以兩椎板間開窗間距為直徑的弧形，把弧形鋼絲頂端伸入下一椎板間開孔，通過硬膜外間隙，緊貼椎板下，由上一椎板間孔開窗穿出，用小鉤鉤住鋼絲頂端小孔，使鋼絲緊貼椎板下提出，將雙股鋼絲頂端剪掉，使成單股，左右兩側(cè)分開，以備固定“L”形棒。

　　3)固定“L”形棒一般先在凹側(cè)放置“L”形棒將一鋼絲繞過金屬棒，然后鋼絲交叉擰緊，自上而下逐個(gè)結(jié)扎，在扭緊鋼絲過程中，助手可輕力推壓凸側(cè)，以利矯形，再把另一“L”形棒放在凸側(cè)，以同樣方法，自上而下，逐個(gè)結(jié)扎每一椎板下穿出的鋼絲，使兩根“L”形棒，利用側(cè)凸的頂椎為支點(diǎn)，如同“夾板”將側(cè)凸得到矯正。

　　植骨，融合等同Harrington手術(shù)，Luque手術(shù)固定牢靠，術(shù)后假關(guān)節(jié)發(fā)生率低，但每一鋼絲通過硬膜外腔，增加了脊髓損傷的機(jī)會(huì)。

　　3.Harri-Luque棘突基底骨扣鋼絲固定法：作者自1985年采用Harrington與Luque聯(lián)合器械，但不是椎板下鋼絲固定，而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板鉆兩個(gè)并行的1.5mm直徑的孔，分別由一側(cè)向?qū)?cè)通過兩鉆孔將帶有骨扣的鋼絲兩端穿出(骨扣預(yù)先制備好)，用穿過來的鋼絲將該側(cè)Harrington棒或Luque棒固定，這樣，使鋼絲通過骨扣對(duì)棘突由Wisconsin法原為橫向拉力，變成對(duì)棘突為大小相等方向相反的對(duì)峙的壓力，因而大大增強(qiáng)了鋼絲的固定能力，作者通過生物力學(xué)測(cè)定及經(jīng)100余例臨床實(shí)用對(duì)比證明，該方向?qū)?cè)凸的矯正率及固定力，不弱于Luque法，但減少了Luque法椎板下穿鋼絲的復(fù)雜性，避免或減少了直接損傷脊髓神經(jīng)的機(jī)會(huì)。

　　4.Dwyer手術(shù)：1969年澳大利亞的Dwyer采用從椎體前方矯正脊柱側(cè)凸的手術(shù)方法，該手術(shù)主要適用于L1以下的側(cè)凸畸形，特別對(duì)椎板有嚴(yán)重缺如或畸形，不能置鉤的病例更為適合，手術(shù)一般從凸側(cè)作胸腹聯(lián)合切口，切除第10肋進(jìn)入胸腔，在腹膜外顯露T11～L5脊椎前外側(cè)，結(jié)扎各橫行于椎體的血管，縱行切開前縱韌帶及骨膜，并向兩側(cè)作骨膜剝離，顯露出椎體，切除側(cè)凸范圍內(nèi)的各椎間盤，每一椎體上釘入一帶孔的螺釘，鋼索從孔中通過，抽緊鋼索，使椎體靠近，凸側(cè)切除后的椎間隙消失，使脊柱變直，壓扁螺絲使鋼索不能回縮，使側(cè)彎得到矯正，該方法矯形滿意，但并發(fā)癥多。

　　5.Zielke手術(shù)：Zielke裝置實(shí)際是改良的Dwyer器械，其途徑也是前方入路，本方法最大優(yōu)點(diǎn)是矯正度大，能夠去旋轉(zhuǎn);固定節(jié)段少，對(duì)畸形節(jié)段只有加壓，沒有撐開作用，因而對(duì)神經(jīng)牽拉損傷的機(jī)會(huì)少。

　　6.C.D手術(shù)：法國Cotrel和Dubousset于1984年報(bào)告了他們的新型脊柱側(cè)凸矯形固定器械，主要適用于少年期特發(fā)性脊柱側(cè)凸，是目前脊柱后路矯形手術(shù)中最有效的固定器械之一，但方法復(fù)雜，并發(fā)癥較多。

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