大咯血的治療原則及方案
時間：2015-03-04來源：求醫(yī)網(wǎng)
1.一般處理：對大咯血病人要求一定臥床休息。醫(yī)護人員應指導病人取患側臥位，并做好解釋工作，消除病人的緊張和恐懼心理。咯血期間，應盡可能減少一些不必要的搬動，以免途中因顛簸加重出血，窒息致死。同時，還應鼓勵病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。如病人精神過度緊張，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮針劑10mg 肌注。對頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林25mg，口服，3次/d;或依普拉酮40mg，口服，3 次/d。必要時可給予可待因15～30mg，口服，3 次/d。但對年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對肺功能不全者，禁用嗎啡、哌替啶，以免遏制咳嗽反射，造成窒息。
2.止血治療
(1)藥物止血：
①垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達到止血目的。具體用法：垂體后葉素5～10u+25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注(10～15min 注畢);或垂體后葉素10～20u+5%葡萄糖液250～500m1，靜滴。必要時6～8h 重復1 次。用藥過程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應時，應注意減慢靜注或靜滴速度。對患有高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應慎用或不用。
?、谘軘U張劑：通過擴張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓;同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內血液分流到四肢及內臟循環(huán)當中，起到“內放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達到止血目的。對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有：
a.酚妥拉明：為α受體阻滯劑，一般用量為10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，靜滴，1 次/d，連用5～7 天。國內外均有報道，采用此方法治療大咯血，有效率在80%左右。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應臥床休息。對血容量不足患者，應在補足血容量的基礎上再用此藥。
b.普魯卡因：常用劑量為50mg+25%葡萄糖液20～40m1，靜脈注射，4～6h;或300～500mg+5%葡萄糖液500ml，靜滴，1 次/d。首次用此藥者，應作皮試。
?、郯⑼衅?、山莨菪堿：阿托品1mg 或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對大咯血病人亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。
?、芤话阒寡帲?/strong>主要通過改善凝血機制，加強毛細血管及血小板功能而起作用。如：
a.氨基己酸(6-氨基己酸，eaca)及氨甲苯酸(止血芳酸，pamba)：通過遏制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。具體用法：氨基己酸(eaca) 6.0g+5%葡萄糖液250ml，靜滴，2 次/d;或氨甲苯酸(pamba)0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml 中，緩慢靜注，2 次/d，或氨甲苯酸(pamba)0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，靜滴，1～2 次/d。
b.酚磺乙胺：具有增強血小板功能和粘合力，減少血管滲透性的作用，從而達到止血效果：具體用法：酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，靜注，1～2次/d;或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，靜滴，1 次/d。
c.巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇屬)的毒液經(jīng)過分離和提純而制備的一種凝血酶。每安瓿含1 個克氏單位(ku)的巴曲酶。注射1ku 的巴曲酶20min 后，健康成人的出血時間會縮短至1/2 或1/3，其效果可保持2～3 天。本品僅具有止血功效，血液的凝血酶原數(shù)量并不因此而增高，因此一般無血栓形成之危險。本品可供靜脈或肌內注射，也可供局部使用。成人每天用量1.0～2.0ku，兒童0.3～1.0ku，注意用藥過量會使其功效下降。
此外尚有減少毛細血管滲漏的卡巴克絡(安絡血);參與凝血酶原合成的維生素k;對抗肝素的魚精蛋白以及中藥云南白藥、各種止血粉等。鑒于臨床大咯血多是由于支氣管或肺血管破裂所致，故上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物。
(2)支氣管鏡在大咯血治療中的應用：對采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，應及時進行纖維支氣管鏡檢查。其目的：一是明確出血部位;二是清除氣道內的陳血;叁是配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進行有效地止血。出血較多時，一般先采用硬質支氣管鏡清除積血，然后通過硬質支氣管鏡應用纖維支氣管鏡，找到出血部位進行止血。目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有：
?、僦夤芄嘞矗?/strong>采用4℃冰生理鹽水50ml，通過纖維支氣管鏡注入出血的肺段，留置1min 后吸出，連續(xù)數(shù)次。一般每個病人所需的灌洗液總量以500ml為宜。國外曾報道了1 組23 例大咯血病人，采用此方法治療后，所有病人的咯血均得到了控制，其中2 例患者在灌洗后幾天再度出血，但第2 次采用同樣方法灌洗后出血停止。筆者亦曾多次采用此法治療大咯血病人，收效甚佳。推測冰鹽水灌洗使得局部血管收縮，血流減慢，從而促進了凝血。
②局部用藥：通過纖維支氣管鏡將(1∶20000)腎上腺素溶液1～2ml，或(40u/ml)凝血酶溶液5～10ml 滴注到出血部位，可起到收縮血管和促進凝血的作用，止血效果肯定。另外還有人報道，在40u/ml 的凝血酶溶液5～10m1 中，加入2%的纖維蛋白原溶液5～10ml，混勻后滴注在出血部位，其止血效果更好。
?、蹥饽姨钊?/strong>經(jīng)纖維支氣管鏡將fogarty 氣囊導管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后，通過導管向氣囊內充氣或充水，致使出血部位的支氣管填塞，達到止血的目的。同時還可防止因出血過多導致的血液溢入健肺，從而有效地保護了健側肺的氣體交換功能。一般氣囊留置24～48h 以后，放松氣囊，觀察幾小時后未見進一步出血即可拔管。1 組14 例經(jīng)氣囊填塞技術治療的大咯血患者，其中10 例出血得到控制。經(jīng)6 周到9 個月的隨訪，無再出血發(fā)生。另外，氣囊填塞技術還常被用于動脈栓塞及外科手術患者的術前支持。操作過程中，應注意防止因氣囊充氣過度及留置時間過長，而引起的支氣管黏膜缺血性損傷和阻塞性肺炎的發(fā)生。
查看更多關于大咯血的治療原則及方案的相關常識>>
推薦閱讀
