&

心外科疾病（暫無）

大血管疾病的具體發(fā)病因素

　　擴(kuò)張性的大血管疾病就是我們通常所說的動脈瘤。主動脈夾層動脈瘤是異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血液動力學(xué)相互作用的結(jié)果。而中膜結(jié)構(gòu)異?；峙c血液動力學(xué)異常化互為因果。

　　主動脈夾層動脈瘤的具體發(fā)病因素：

　　(1)遺傳性疾病

　　這里主要是指一些可以引起結(jié)締組織異常的遺傳性疾病。Marfan綜合癥是目前較為公認(rèn)的胸主動脈夾層動脈瘤主要遺傳病。據(jù)文獻(xiàn)報道75%的Marfan綜合癥患者可發(fā)生主動脈夾層動脈瘤。其次包括Turner綜合癥、Noonan綜合癥和Ehlers -Danlos綜合癥均易發(fā)生主動脈夾層動脈瘤。均為常染色體遺傳性疾病，患者發(fā)病年齡較輕。

　　主要病變?yōu)橹心さ睦w維素樣病變壞死，這與中膜結(jié)構(gòu)先天性發(fā)育缺陷有關(guān)。病變造成中膜層的缺損薄弱，壁內(nèi)血腫形成，使得血管順應(yīng)性的下降，血液動力學(xué)中的應(yīng)力作用增大，損傷內(nèi)膜直至破裂，導(dǎo)致血液涌入，形成主動脈夾層動脈瘤。

　　(2)先天性心血管畸形

　　根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，所有主動脈夾層動脈瘤患者中，9%的患者合并有先天性主動脈瓣畸形。先天性主動脈縮窄的病人易發(fā)生主動脈夾層，其夾層的發(fā)病率是正常人的8倍。

　　在先天性動脈瓣二瓣化畸形中，主動脈中膜層常有囊性壞死的結(jié)構(gòu)性改變。主動脈縮窄病中膜為退行性變。主要是因為血管形狀的改變，導(dǎo)致了血液動力學(xué)的改變，使得應(yīng)力在某點(diǎn)集中，從而造成此點(diǎn)中膜結(jié)構(gòu)的改變，直至主動脈夾層動脈瘤形成。以主動脈縮窄為例，主動脈夾層多出現(xiàn)在主動脈縮窄的近端，幾乎不發(fā)展至縮窄以下的主動脈。

　　(3)高血壓

　　高血壓在主動脈夾層動脈瘤形成中的作用不容置疑。主動脈夾層動脈瘤患者80%合并有高血壓。沒有超過生理極限的血流沖擊，內(nèi)膜將不可能被撕裂。但其中值得注意的是，Prokop等的研究，他們高血壓血壓波形中的等容相愈大，室內(nèi)壓變化率(dp/dtmax)愈大，主動脈夾層也就愈易發(fā)生且進(jìn)展愈快。他們還做了個有趣實驗，非波動性高血壓，即使高達(dá)400mmHg也不會引起夾層動脈瘤，波動性血壓，在120mmHg時就可引起。故血流脈沖性沖擊是夾層形成的必需條件之一。

　　無論原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓都將導(dǎo)致主動脈管壁結(jié)構(gòu)的破壞，造成主動脈管壁的剛性化，最終使得中膜結(jié)構(gòu)異常化，而這種結(jié)構(gòu)異常化又使血壓進(jìn)一步增高，形成一個惡性病理生理循環(huán)。

　　(4)特發(fā)性主動脈中膜退行性變化

　　中膜退行性變化主要出現(xiàn)于高齡患者的夾層主動脈壁中，包括囊性壞死和平滑肌退行性變化。這兩種變化往往不是單獨(dú)存在發(fā)展的，但不同年齡段有不同的特征。文獻(xiàn)報道小于40歲以中膜囊性變?yōu)橹?，隨著年齡的增大平滑肌細(xì)胞的退行性病變漸為主要。

　　無論何種變化，導(dǎo)致的結(jié)果都是中膜結(jié)構(gòu)的中空化，彈力板層的功能缺陷或喪失。這種中膜中空化在使得管壁對抗血液動力學(xué)應(yīng)力作用下降的同時，也造成了由于血管管壁順應(yīng)性的變化而導(dǎo)致的血液動力學(xué)改變，相互作用最終形成主動脈夾層動脈瘤。

　　(5)主動脈粥樣硬化

　　主動脈粥樣硬化曾被想當(dāng)然地認(rèn)為，因破壞內(nèi)膜而使得內(nèi)膜撕裂引起夾層動脈瘤。但現(xiàn)代尸解表明，夾層往往在主動脈巨大粥樣硬化斑塊處停止。粥樣硬化斑塊出血曾一度被認(rèn)為是內(nèi)膜撕裂的罪魁禍?zhǔn)?，有研究表明，其實粥樣硬化斑塊與夾層動脈瘤形成的最大可能是堵塞了動脈滋養(yǎng)血管，引起壁內(nèi)血腫，斑塊的出血對夾層形成的影響不大。主動脈粥樣硬化斑塊主要是破壞主動脈壁的順應(yīng)性，導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，同時又造成了中膜層的營養(yǎng)不良，引起中膜的結(jié)構(gòu)異常變化，最終使得內(nèi)膜失去支持而易被撕裂形成主動脈夾層動脈瘤。

　　(6)主動脈炎性疾病

　　主動脈炎性疾病造成主動脈夾層動脈瘤較為罕見，但亦有報道。主要是一些結(jié)締組織病變。如：巨細(xì)胞動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎性胱氨酸病等。其中，巨細(xì)胞動脈炎，通過免疫反應(yīng)引起主動脈壁損害與主動脈夾層動脈瘤形成被認(rèn)為有較密切的關(guān)系。與遺傳性疾病導(dǎo)致主動脈夾層動脈瘤形成機(jī)理有相似之處。而梅毒性主動脈炎與主動脈夾層動脈瘤形成的關(guān)系有較大爭論，有人認(rèn)為只要對主動脈壁中膜有損傷，就必然與夾層動脈瘤形成有關(guān)，另一些人則認(rèn)為梅毒性動脈炎不僅與夾層動脈瘤發(fā)生無關(guān)，甚至可以防止夾層動脈瘤的發(fā)生。因為，主動脈壁細(xì)胞浸潤后形成的疤痕及主動脈外周纖維化可能修補(bǔ)了中膜損害，防止夾層動脈瘤的形成。

　　(7)損傷

　　所有病因中，損傷因素是最不好解釋的，但外力撞擊引起的主動脈夾層動脈瘤并不罕見。大多數(shù)人認(rèn)為是由于位于固定與相對不固定交界處的主動脈中膜內(nèi)膜在瞬間外力的沖擊下發(fā)生扭曲斷裂，血液涌入導(dǎo)致夾層動脈瘤形成。但有關(guān)研究表明若無中膜層的病變基礎(chǔ)，頂多形成局限性血腫或夾層，而不會導(dǎo)致廣泛且長期性的夾層動脈瘤，暫時形成的夾層動脈瘤往往會很快因血栓化而自愈。

　　(8)妊娠

　　妊娠期好發(fā)主動脈夾層動脈瘤的原因，一些學(xué)者通過實驗已否認(rèn)了雌激素對血管壁的影響，認(rèn)為最大可能是由于妊娠期血流動力學(xué)變化引起的，但有些學(xué)者仍堅持是與妊娠期間結(jié)締組織的變化有關(guān)，此問題尚無定論。