手輔助腹腔鏡外科治療結(jié)直腸癌的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景

　　時(shí)間：[2012-4-6]

　　隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，在腹部外科領(lǐng)域，手輔助腹腔鏡手術(shù)(HALS)已應(yīng)用于肝脾切除術(shù)、胃切除術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等。2011年12月～2012年3月,我科對(duì)4例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌治療術(shù)，手術(shù)順利，所有病人均痊愈出院。此項(xiàng)手術(shù)的實(shí)施成功填補(bǔ)了我市醫(yī)療系統(tǒng)的一項(xiàng)技術(shù)空白?，F(xiàn)就手輔助腹腔鏡手術(shù)(HALS)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景報(bào)告如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　臨床資料　我科所行手術(shù)病人均為結(jié)直腸癌患，共4例，其中男3例，女1例;年齡分別為65、67、69、78歲。其中橫結(jié)腸癌1例，乙狀結(jié)腸癌2例，直腸癌1例?；颊咝g(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查和病理活檢證實(shí)為惡性腫瘤。

　　1.2　方法　所有手術(shù)均采用氣管插管全麻。經(jīng)上腹腹直肌(跨臍)做一個(gè)5cm長(zhǎng)的“小口”并安放HandPort手輔式裝置，也就是我們俗稱的“藍(lán)蝶”，左手經(jīng)此進(jìn)入腹腔。臍窩10mm戳孔作為觀察孔，臍上5cm處正中或偏左12mm戳孔作為主操作孔。采用電鉤根據(jù)腸系膜上血管之投影切開系膜前葉，暴露腸系膜上血管，分離出腸系膜下血管，將其根部的脂肪淋巴組織向腸端方向清掃，用鈦夾在其根部結(jié)扎斷離，利用“藍(lán)蝶”進(jìn)行開放性操作，如腫瘤切除及腸管吻合等。

　　1.3 手術(shù)安全性及并發(fā)癥比較　4例均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后痊愈出院。平均住院時(shí)間為術(shù)后6天。住院費(fèi)用較同類開放手術(shù)無(wú)明顯差別。

　　2 討論

　　腹腔鏡輔助結(jié)直腸切除術(shù)(laparoscopic-assisted colectomy，LAC)應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療領(lǐng)域已有多年的歷史，其技術(shù)可行性和安全性被越來(lái)越多的國(guó)際多中心隨機(jī)前瞻臨床試驗(yàn)證實(shí)，因其相對(duì)于開腹手術(shù)具有縮短住院時(shí)間、加快術(shù)后恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥、減少術(shù)后麻醉用藥量、微創(chuàng)、美容等優(yōu)點(diǎn)，被大眾逐漸認(rèn)同及醫(yī)生廣泛采用。 但其操作技術(shù)復(fù)雜、 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、學(xué)習(xí)曲線高、缺少觸覺等不足也成為臨床推廣的障礙。

　　手輔助腹腔鏡外科(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)技術(shù)的出現(xiàn)很好地解決了上述難題。HALS 將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)最大限度的結(jié)合，成為微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域飛躍性的突破，是對(duì)腹腔鏡技術(shù)有益的補(bǔ)充，使患者獲得更好的微創(chuàng)治療及臨床獲益。其自身特點(diǎn)包括：

　　1. LAC 適宜的結(jié)直腸切除手術(shù)，幾乎都有HALS的用武之地，HALS 技術(shù)可以極大地縮短手術(shù)時(shí)間、 較好地控制術(shù)中出血、降低中轉(zhuǎn)開腹比例，提高手術(shù)安全及減少術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而提高治療效果。

　　2.HALS技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。LAC 治療結(jié)直腸癌較傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于圍手術(shù)期并發(fā)癥較少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短。HALS 技術(shù)同樣具有上述優(yōu)勢(shì)，尤其在縮短住院時(shí)間方面更為突出。有分析發(fā)現(xiàn)，HALS 組患者的住院時(shí)間較開腹手術(shù)組平均縮短2~4天。HALS 彌補(bǔ)了LAC中觸覺缺失的不足，對(duì)術(shù)中解剖位置的準(zhǔn)確判斷有了更直觀的體驗(yàn)，視覺與觸覺的結(jié)合大大提高了手術(shù)進(jìn)程和安全性。借手的觸覺，即便腔鏡視角有了較大幅度的改變，術(shù)者也能很快適應(yīng)。HALS 對(duì)術(shù)中切緣的判斷和確定更加準(zhǔn)確，尤其對(duì)直腸腫瘤下切緣的確定顯得尤為重要，可充分確保腫瘤切除的切緣安全。HALS另一突出的優(yōu)勢(shì)在于，術(shù)者的手和腔鏡精細(xì)器械的配合，更容易控制術(shù)中出血，從而避免血管和鄰近臟器的損傷，進(jìn)而極大地降低中轉(zhuǎn)開腹的比例。HALS的創(chuàng)立使術(shù)者的手可自由進(jìn)入腹腔而不破壞氣腹，從而在開腹手術(shù)和復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)之間架起了橋梁，其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)者保留了敏感的手指觸覺反饋，便于觸診病變的臟器、分離組織、牽拉臟器、易于顯露術(shù)野、有效控制出血、快速移動(dòng)臟器?？朔藗鹘y(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)困難，可完成復(fù)雜的手術(shù)。HALS可明顯降低腹腔鏡手術(shù)的難度，卻可保留微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可以減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

　　綜上所述，HALS充分發(fā)揮和集中腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，變難為易，HALS手術(shù)術(shù)中出血少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均短于正常開腹手術(shù)。這些均表明HALS具有良好的微創(chuàng)效果，術(shù)后出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，可大大減少護(hù)理工作量。創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，患者與家屬均滿意。目前HALS 已經(jīng)成為結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)外科領(lǐng)域有益的補(bǔ)充和進(jìn)步，被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，其安全性、可行性已得到循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)可，HALS 拓寬了微創(chuàng)外科領(lǐng)域在結(jié)直腸腫瘤中的應(yīng)用， 顯示了更廣闊的應(yīng)用前景。在今后的工作中，我科將進(jìn)一步深入開展此項(xiàng)技術(shù)，爭(zhēng)取更廣闊的臨床應(yīng)用!