心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病(以下統(tǒng)稱慢性病)是影響我國居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，同時也是可以有效預(yù)防和控制的疾病。國內(nèi)外實踐表明，政府主導(dǎo)、部門協(xié)作和社區(qū)行動是防控慢性病的有效策略。為落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)的精神，加快我國慢性病綜合防控示范區(qū)的建設(shè)，形成示范和帶動效應(yīng)，推動國內(nèi)慢性病預(yù)防控制工作深入開展，特制定本方案。

　　一、目標

　　(一)總目標。利用3-5年時間，在國內(nèi)建立一批以區(qū)/縣級行政區(qū)劃為單位的慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政府主導(dǎo)、全社會參與、多部門行動綜合控制慢性病社會和個體風(fēng)險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規(guī)范化管理減少慢性病負擔(dān)，總結(jié)示范區(qū)經(jīng)驗，推廣有效管理模式，全面推動我國慢性病預(yù)防控制工作。

　　(二)工作目標。

　　1.在示范區(qū)建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機構(gòu)支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。

　　2.建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

　　3.規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

　　4.探索適合于本地區(qū)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

　　(三)主要指標。

　　1.知識知曉率：示范區(qū)人群慢性病知識知曉率達到70%以上;自我血壓水平知曉率達到70%，自我血糖水平知曉率達到30%。

　　2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下;人均每日食鹽攝入量低于8克;平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。

　　3.慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或國內(nèi)平均患病率的60%;干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于50%。

　　4.慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。

　　5.慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。

　　二、示范區(qū)工作內(nèi)容

　　示范區(qū)可根據(jù)本指導(dǎo)方案提出的基本內(nèi)容，因地制宜，創(chuàng)新確定本地區(qū)的工作內(nèi)容。

　　(一)收集基礎(chǔ)資料，開展慢性病相關(guān)社區(qū)診斷。收集、整合并分析示范區(qū)基礎(chǔ)信息和資料，建立示范區(qū)基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫。分析當(dāng)?shù)刂饕圆〖拔ｋU因素流行情況，確定重點目標人群和優(yōu)先領(lǐng)域，明確主要策略和行動措施。

　　(二)建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。逐步建立和完善覆蓋示范區(qū)全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，至少包括慢性病死因監(jiān)測、腫瘤登記、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監(jiān)測和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量。建立慢性病信息管理平臺，定期發(fā)布示范區(qū)慢性病預(yù)防控制相關(guān)信息。

　　(三)廣泛開展健康教育和健康促進。充分發(fā)揮大眾傳媒在慢性病預(yù)防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內(nèi)容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制?；疽笕缦拢?/p>

　　1.當(dāng)?shù)刂饕襟w要設(shè)置固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病預(yù)防宣傳教育。

　　2.區(qū)縣慢性病防控專業(yè)機構(gòu)每年為基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關(guān)數(shù)量要求。

　　3.社區(qū)居委會(村委會)為居民開展健康講座和咨詢，設(shè)立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。

　　4.學(xué)校為學(xué)生開設(shè)慢性病相關(guān)健康教育課。利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。

　　5.政府組織社會各界，積極支持并參與國內(nèi)高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、國內(nèi)愛牙日等宣傳日活動。

　　(四)深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能?；疽笕缦拢?/p>

　　1.政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，

　　鼓勵群眾廣泛參與健身運動。機關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校建設(shè)有利于身體活動的支持性環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施國內(nèi)億萬學(xué)生陽光體育運動。

　　2.推廣食品營養(yǎng)成分標簽，鼓勵并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學(xué)指導(dǎo)人群合理營養(yǎng)、平衡膳食。

　　3.政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創(chuàng)建無煙場所、單位。

　　4.創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、示

　　范食堂或示范餐廳。

　　(五)重視慢性病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施。

　　1.各類單位定期為職工提供體檢，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者。在有條件的場所建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設(shè)備。

　　2.各級各類醫(yī)療機構(gòu)落實35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。

　　3.對超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和現(xiàn)在每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理和健康指導(dǎo)。

　　4.在有條件地區(qū)開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進行充填，開展適齡兒童窩溝封閉。

　　(六)加強基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期等慢性病人，以社區(qū)居委會(村委會)、工作場所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識，交流防治經(jīng)驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

　　三、保障措施

　　(一)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立示范區(qū)慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立多部門合作機制。當(dāng)?shù)卣饕I(lǐng)導(dǎo)任組長，發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、社會保障、宣傳、教育、民政、體育、文化、團委、工會、婦聯(lián)、殘聯(lián)等相關(guān)部門分管負責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責(zé)工作規(guī)劃與計劃制定、組織實施、協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)檢查和考核評估。根據(jù)工作需要，定期組織召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議，督促落實相關(guān)部門的職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決實施過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。示范區(qū)成立由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成的技術(shù)指導(dǎo)專家組，負責(zé)技術(shù)指導(dǎo)和決策咨詢。

　　衛(wèi)生部對國內(nèi)示范區(qū)工作進行統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)和管理，定期組織檢查、督導(dǎo)和評估，衛(wèi)生部成立示范區(qū)工作辦公室，設(shè)在國內(nèi)疾病預(yù)防控制中心;省級衛(wèi)生行政部門按照工作指導(dǎo)方案，負責(zé)組織本轄區(qū)內(nèi)的慢性病綜合防控示范區(qū)工作創(chuàng)建;省、市級疾病預(yù)防控制中心負責(zé)技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、督導(dǎo)和培訓(xùn);區(qū)/縣級衛(wèi)生行政部門在示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)和支持下履行相關(guān)職責(zé)。

　　(二)經(jīng)費保障。示范區(qū)工作必須納入當(dāng)?shù)卣淖h事日程，列入政府工作的任務(wù)。慢性病防控工作經(jīng)費納入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算，安排專項經(jīng)費。建立政府主導(dǎo)、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經(jīng)費保障機制，保障慢性病防控工作長久可持續(xù)發(fā)展。

　　為促進各地創(chuàng)建示范區(qū)工作，衛(wèi)生部將通過轉(zhuǎn)移支付項目的形式對國家級示范區(qū)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)費支持。

　　(三)政策保障。政府及相關(guān)部門要出臺相關(guān)的政策，支持慢性病綜合防控工作，基本內(nèi)容包括媒體公益宣傳，推動合理膳食，低鹽飲食，促進身體活動，加強煙草控制，方便慢性病高危人群和患者早診早治和雙向轉(zhuǎn)診。

　　(四)能力建設(shè)。加強慢性病防控隊伍建設(shè)，示范區(qū)疾病預(yù)防控制中心設(shè)立慢性病防控專業(yè)科室;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有專人負責(zé)慢性病防控工作。區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)有慢性病預(yù)防控制的任務(wù)。

　　建立指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)/縣醫(yī)療機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)定期為轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供規(guī)范化培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立對口幫扶指導(dǎo)關(guān)系，提高基層衛(wèi)生人員慢性病綜合防控能力和診療技術(shù)水平。

　　四、督導(dǎo)與評估

　　示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室制定督導(dǎo)檢查制度，組織對示范區(qū)慢性病防控工作進行經(jīng)常性督導(dǎo)檢查與考核評估。

　　上級衛(wèi)生行政部門定期或不定期對示范區(qū)進行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，對示范區(qū)防控措施及效果進行評估，適時將督導(dǎo)及評估結(jié)果進行通報。

　　各地參照衛(wèi)生部制定的《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核框架》(見附件)，制定本地區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)工作實施及督導(dǎo)考核方案。

　　五、驗收與管理

　　鼓勵各地積極開展慢性病綜合防控示范區(qū)工作。按照自愿、逐級申報的原則，對各省級衛(wèi)生行政部門推薦的示范區(qū)，衛(wèi)生部將按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核框架》(附件)組織考核評估，考核合格者命名為國家慢性病綜合防控示范縣(市、區(qū))，并予以公布。各省(區(qū)、市)可參照國家示范區(qū)標準并結(jié)合實際情況，命名省級示范區(qū)。

　　國家慢性病綜合防控示范縣(市、區(qū))實行動態(tài)管理，對命名的示范縣(市、區(qū))進行定期考核，考核不合格者，將限期改進，超出改進期限仍未達到要求的取消其國家級示范區(qū)稱號。