心肌梗死是一種嚴(yán)重危及生命的心臟病，是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生血管堵塞，使相應(yīng)的心肌壞死所致的。

　　20世紀(jì)70年代以前，心肌梗死的死亡率高達(dá)30%。近年來(lái)，由于介入治療等技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)支架撐開閉塞的冠狀動(dòng)脈，能夠迅速使瀕臨壞死的心肌得到充分而有效的血液供應(yīng)，使心肌梗死急性期的死亡率降至5%以下。

　　冠心病介入治療是20世紀(jì)重要醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新之一。就在人們對(duì)介入技術(shù)津津樂道的時(shí)候，今年4月份，優(yōu)秀醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)》發(fā)表了一項(xiàng)研究結(jié)果。該研究表明：冠心病患者選擇做介人手術(shù)，遠(yuǎn)期效果并不比僅僅進(jìn)行規(guī)范藥物治療好。這個(gè)研究結(jié)果不僅在醫(yī)學(xué)界引起廣泛爭(zhēng)議，也讓許多患者產(chǎn)生懷疑：該不該做心臟介入?該不該裝支架?最近，國(guó)內(nèi)有些科普媒體甚至據(jù)此提出“冠心病治療只用吃藥，不用裝支架”等觀點(diǎn)。這更是讓患者無(wú)所適從。

　　介入：急性心梗優(yōu)選治療方法之一

　　“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。”這是在急性心肌梗死的搶救中廣為流傳的一句經(jīng)典語(yǔ)錄。這句話十分形象地告訴我們，盡快恢復(fù)梗死心肌區(qū)域的血流，就可以挽救更多的心肌，從而降低死亡率。

　　目前使閉塞的冠狀動(dòng)脈恢復(fù)血流的方法主要有兩種：一種是溶栓治療，另一種就是介入治療。溶栓治療有許多限制：在急性心肌梗死患者中。僅有1/3適宜接受溶栓治療;接受溶栓治療者。血管通暢率只有50%一70%。溶栓治療后由于殘余狹窄的存在,大約1/3的患者會(huì)再發(fā)心肌缺血。

　　急診介入治療，是將一個(gè)微小的網(wǎng)狀合金管裝在帶有壓縮球囊的導(dǎo)管上，導(dǎo)管進(jìn)入病變血管時(shí)，將球囊擴(kuò)張撐開支架，使其緊貼血管壁。接著回縮球囊，撤回導(dǎo)管，支架就被長(zhǎng)期地置于該處。血管就得以撐開，血流保持暢通，從而使瀕臨壞死的心肌得到救治。

　　這種治療方法具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少和病死率低的優(yōu)勢(shì)，但急診介入治療對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)。儀器設(shè)備，以及醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作的要求很高。還要求盡量能在患者就診后60—90分鐘內(nèi)，開始進(jìn)行介入治療等。因此，此項(xiàng)手術(shù)目前在國(guó)內(nèi)，只有一些大型心臟介入中心才能開展。

　　須要強(qiáng)調(diào)的是，急性心肌梗死的治療效果與時(shí)間有很大關(guān)系，去醫(yī)院看病的時(shí)間越早，可供醫(yī)生選擇治療的方法越多，治療效果越好。時(shí)間一遲，再好的方法都用不上了。

　　不少冠心病患者有一個(gè)錯(cuò)誤的想法，以為放了支架就沒事了，不按照醫(yī)生的意見吃藥，平時(shí)也不注意改變生活方式，結(jié)果引起支架處的閉塞或血管其他地方的病變發(fā)展。

　　前不久，在門診碰見一位40歲的男性患者，裝了支架后既不吃阿司匹林、波立維等抗血小板藥物，也不控制血糖，還繼續(xù)大量抽煙，結(jié)果放入支架才半年，他就再次因?yàn)樾募」Ｋ蓝’煛?/p>

　　目前，已經(jīng)有越來(lái)越多證據(jù)提示，對(duì)于急性心肌梗死的患者，介入治療植入支架能撐開血管的狹窄處，使血管恢復(fù)血流，顯著降低死亡率。然而，支架僅僅是解除狹窄，而非針對(duì)冠心病本身。

　　簡(jiǎn)而言之，對(duì)于心肌梗死的患者來(lái)說(shuō)，做介人和吃藥治療并不是矛盾對(duì)立的，應(yīng)該結(jié)合起來(lái)，標(biāo)本兼治，保證治療效果。

　　基石：藥物治療和改變生活方式。A、B、C、D、E方案：

　　A、包括3個(gè)A：

　?、侔⑺酒チ?Aspirin)：長(zhǎng)期每天口服50～100毫克腸溶阿司匹林具有對(duì)抗和遏制血小板聚集的作用，可減少冠脈內(nèi)血栓形成，使冠脈保持暢通。

　?、诳剐慕g痛(Anti-Angina)：若冠心病人有心絞痛發(fā)作，應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油1～2片，不僅能止痛且能緩解病情。當(dāng)然經(jīng)上述處理后胸痛仍然不能緩解者應(yīng)立即到醫(yī)院診治。

　?、垩芫o張素轉(zhuǎn)換酶遏制劑(ACEI)：常用的如卡托普利、依那普利、雷米普利等等，該類藥不僅能夠治療高血壓，且能改善心功能，減少心臟重塑，對(duì)心臟也有保護(hù)作用，至于用法和劑量應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)病情決定。

　　B、包括2個(gè)B：

　?、賾?yīng)用β一腎上腺素能受體阻滯劑(Betablocker)：如美托洛爾、卡維地洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等，目前認(rèn)為只要沒有禁忌癥的冠心病人均應(yīng)常規(guī)使用β阻滯劑，因?yàn)檫@類藥不僅能降低血壓，減輕心臟負(fù)擔(dān)，且可治療勞力性心絞痛、減少心律失常、預(yù)防再次心肌梗死和改善心功能等。

　　②控制血壓(Bloodpressure)：高血壓是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)冠心病人控制血壓尤為重要。較好能把血壓控制在130/85毫米汞柱以下，這樣不僅可減少急性冠脈事件的發(fā)生，且可減少高血壓本身的并發(fā)癥，如中風(fēng)、心臟肥大、心、腎功能不全和眼底病變等。

　　C、包括2個(gè)C：

　?、俳档湍懝檀?Cholestero1)：眾所周知，高膽固醇血癥是冠心病最主要的危險(xiǎn)因素。降膽固醇首先要管好嘴巴，少吃動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、肥肉等富含膽固醇的食物，盡量把過(guò)高的膽固醇降下來(lái);若經(jīng)飲食控制后血清膽固醇仍不能降到正常水平，則必須服用調(diào)脂藥。最常用的藥物是他汀類調(diào)脂藥，如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，盡量把血清膽固醇降至4.6毫摩/升(180毫克/分升)以下，該類藥不僅能降低膽固醇，且能穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊，減少急性冠脈事件的發(fā)生率。

　　②戒煙(Cigarettes)：戒煙不僅能減少慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病和肺癌的發(fā)生率，且可減少煙對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，從而達(dá)到防治冠心病之目的。吸煙有百害而無(wú)一利，奉勸廣大煙民好自為之。

　　D、包括2個(gè)D：

　?、俜乐翁悄虿?Diabetes)：糖尿病不僅使血糖升高，同時(shí)常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，是引起冠心病又一危險(xiǎn)因素。通過(guò)控制飲食、應(yīng)用降血糖藥和調(diào)脂藥，把血糖控制在6毫摩/升左右，血清膽固醇控制在4.6毫摩/升以下，則可大大減少冠心病的復(fù)發(fā)率。

　?、诳刂骑嬍?Dlet)：從某種意義上來(lái)講，冠心病是吃出來(lái)的!因此，對(duì)冠心病患者要求除少吃富含膽固醇的食物外，主張吃飯八分飽，切忌暴飲暴食，這是較好的養(yǎng)生之道。

　　E(教育和鍛煉)。

　　總之，冠心病人只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持ABCD四項(xiàng)基本用藥原則和防治措施，那么冠心病是可以控制的。

　　急性心肌梗死溶栓后還需要做急癥冠狀動(dòng)脈介入治療嗎?

　　急性心肌梗死發(fā)生后，應(yīng)盡一切手段及早開通堵塞的冠狀動(dòng)脈。溶栓治療是最簡(jiǎn)單有效的開通堵塞冠狀動(dòng)脈的方法，其不需復(fù)雜的設(shè)備，可在各級(jí)醫(yī)院及急救過(guò)程中進(jìn)行。那么，已經(jīng)進(jìn)行了溶栓治療，是不是就不需要冠狀動(dòng)脈介入治療了呢?

　　溶栓治療后是否還要進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈介入治療主要取決于溶栓治療是否將堵塞的血管溶通。遺憾的是，溶栓治療的有效性大約就在70%左右，還有一部分人會(huì)發(fā)生再閉塞。因此，首先那些沒有溶開的病人應(yīng)該進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影和緊急介入治療。其次，對(duì)于雖然溶通但又發(fā)生再次閉塞的患者也應(yīng)進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)。第三，由于溶栓治療只能使血栓溶解，并不能使冠狀動(dòng)脈斑塊減小。因此，對(duì)于那些雖然溶栓有效的患者，也應(yīng)在急性心肌梗死1-2周后行擇期冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)于那些有明顯狹窄的患者，仍應(yīng)進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈介入治療。

　　做完支架手術(shù)是不是就一勞永逸了?

　　做完手術(shù)之后，究竟是不是安全的?這是最重要的。如果說(shuō)得了感冒，到醫(yī)院打一瓶液體或者是吃一片藥，就好了，那沒有問題的;或者得了一個(gè)闌尾炎，做完手術(shù)以后，也許一輩子就不再有這個(gè)問題了。但是，冠心病的病人，做完了手術(shù)，不管是做了搭橋，也不管是做了支架，未來(lái)是不是安全的?每一個(gè)人都會(huì)打一個(gè)問號(hào)。為什么?因?yàn)楣谛牟〉陌l(fā)生是隨著危險(xiǎn)因素的積累逐漸積累的。如果今年心臟長(zhǎng)一個(gè)斑塊，十年以后很可能心臟長(zhǎng)三到五個(gè)斑塊。所以，心臟病的發(fā)病是一個(gè)漸進(jìn)式、進(jìn)行式的。今天我用搭橋方法治療了一個(gè)病變，明年在沒有形成病變的部位形成一個(gè)新的病變。因此，支架手術(shù)和搭橋手術(shù)以后來(lái)做一個(gè)預(yù)防性的工作，是為了真正的改善未來(lái)預(yù)后的一個(gè)重要方法。

　　手術(shù)以后可能會(huì)的出現(xiàn)幾種問題

　　手術(shù)以后會(huì)出現(xiàn)幾種問題呢?對(duì)于支架手術(shù)出現(xiàn)的最大問題就是再狹窄，比如說(shuō)原來(lái)是90%的狹窄病變，放了一個(gè)支架，兩年之后又成90%了。當(dāng)然現(xiàn)在隨著藥物支架的使用，這種再狹窄的發(fā)生率由30%、50%降到現(xiàn)在5%以內(nèi)，這是實(shí)現(xiàn)了一個(gè)很大很大的轉(zhuǎn)變，但是依然存在一部分再狹窄的發(fā)生。

　　第二點(diǎn)就是血栓形成，支架放完了以后，由于支架內(nèi)部的一些原因，還有一些增生的斑塊在破裂，會(huì)造成一些血栓的形成，而且這些血栓形成是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界最為關(guān)注的。

　　第三個(gè)問題就是其他新生病變的發(fā)生，而這些新生病變的發(fā)生和危險(xiǎn)因素的控制有更重要的關(guān)系。既然有很多很多的問題，當(dāng)然這里面有一個(gè)問題沒有說(shuō)，就是術(shù)后出血問題，因?yàn)樗械男呐K病病人術(shù)后要吃阿司匹林，吃波利維這些藥物，這些藥物一方面遏制血栓，遏制斑塊發(fā)展的同時(shí)，還會(huì)引起來(lái)出血的發(fā)生。尤其對(duì)老年朋友，尤其東方人群腦血管的發(fā)病率很高，吃了這些藥就會(huì)造成腦血管的發(fā)病率，腦出血。

　　如何平衡這些問題?這也是醫(yī)療上關(guān)注的一個(gè)很大問題。既然有這么多的問題，每時(shí)每刻都會(huì)面臨這些問題，因此手術(shù)以后長(zhǎng)時(shí)間的管理就顯得非常非常的重要。