心肌梗死是一種嚴重危及生命的心臟病，是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，突然發(fā)生血管堵塞，使相應的心肌壞死所致的。

　　20世紀70年代以前，心肌梗死的死亡率高達30%。近年來，由于介入治療等技術的發(fā)展，通過支架撐開閉塞的冠狀動脈，能夠迅速使瀕臨壞死的心肌得到充分而有效的血液供應，使心肌梗死急性期的死亡率降至5%以下。

　　冠心病介入治療是20世紀重要醫(yī)學科技創(chuàng)新之一。就在人們對介入技術津津樂道的時候，今年4月份，優(yōu)秀醫(yī)學雜志《新英格蘭醫(yī)學》發(fā)表了一項研究結果。該研究表明：冠心病患者選擇做介人手術，遠期效果并不比僅僅進行規(guī)范藥物治療好。這個研究結果不僅在醫(yī)學界引起廣泛爭議，也讓許多患者產生懷疑：該不該做心臟介入?該不該裝支架?最近，國內有些科普媒體甚至據(jù)此提出“冠心病治療只用吃藥，不用裝支架”等觀點。這更是讓患者無所適從。

　　介入：急性心梗優(yōu)選治療方法之一

　　“時間就是心肌，時間就是生命。”這是在急性心肌梗死的搶救中廣為流傳的一句經典語錄。這句話十分形象地告訴我們，盡快恢復梗死心肌區(qū)域的血流，就可以挽救更多的心肌，從而降低死亡率。

　　目前使閉塞的冠狀動脈恢復血流的方法主要有兩種：一種是溶栓治療，另一種就是介入治療。溶栓治療有許多限制：在急性心肌梗死患者中。僅有1/3適宜接受溶栓治療;接受溶栓治療者。血管通暢率只有50%一70%。溶栓治療后由于殘余狹窄的存在,大約1/3的患者會再發(fā)心肌缺血。

　　急診介入治療，是將一個微小的網(wǎng)狀合金管裝在帶有壓縮球囊的導管上，導管進入病變血管時，將球囊擴張撐開支架，使其緊貼血管壁。接著回縮球囊，撤回導管，支架就被長期地置于該處。血管就得以撐開，血流保持暢通，從而使瀕臨壞死的心肌得到救治。

　　這種治療方法具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少和病死率低的優(yōu)勢，但急診介入治療對手術醫(yī)生的技術水平、經驗。儀器設備，以及醫(yī)生團隊協(xié)作的要求很高。還要求盡量能在患者就診后60—90分鐘內，開始進行介入治療等。因此，此項手術目前在國內，只有一些大型心臟介入中心才能開展。

　　須要強調的是，急性心肌梗死的治療效果與時間有很大關系，去醫(yī)院看病的時間越早，可供醫(yī)生選擇治療的方法越多，治療效果越好。時間一遲，再好的方法都用不上了。

　　不少冠心病患者有一個錯誤的想法，以為放了支架就沒事了，不按照醫(yī)生的意見吃藥，平時也不注意改變生活方式，結果引起支架處的閉塞或血管其他地方的病變發(fā)展。

　　前不久，在門診碰見一位40歲的男性患者，裝了支架后既不吃阿司匹林、波立維等抗血小板藥物，也不控制血糖，還繼續(xù)大量抽煙，結果放入支架才半年，他就再次因為心肌梗死而住療。

　　目前，已經有越來越多證據(jù)提示，對于急性心肌梗死的患者，介入治療植入支架能撐開血管的狹窄處，使血管恢復血流，顯著降低死亡率。然而，支架僅僅是解除狹窄，而非針對冠心病本身。

　　簡而言之，對于心肌梗死的患者來說，做介人和吃藥治療并不是矛盾對立的，應該結合起來，標本兼治，保證治療效果。

　　基石：藥物治療和改變生活方式。A、B、C、D、E方案：

　　A、包括3個A：

　?、侔⑺酒チ?Aspirin)：長期每天口服50～100毫克腸溶阿司匹林具有對抗和遏制血小板聚集的作用，可減少冠脈內血栓形成，使冠脈保持暢通。

　　②抗心絞痛(Anti-Angina)：若冠心病人有心絞痛發(fā)作，應立即舌下含服硝酸甘油1～2片，不僅能止痛且能緩解病情。當然經上述處理后胸痛仍然不能緩解者應立即到醫(yī)院診治。

　?、垩芫o張素轉換酶遏制劑(ACEI)：常用的如卡托普利、依那普利、雷米普利等等，該類藥不僅能夠治療高血壓，且能改善心功能，減少心臟重塑，對心臟也有保護作用，至于用法和劑量應由醫(yī)生根據(jù)病情決定。

　　B、包括2個B：

　?、賾忙乱荒I上腺素能受體阻滯劑(Betablocker)：如美托洛爾、卡維地洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等，目前認為只要沒有禁忌癥的冠心病人均應常規(guī)使用β阻滯劑，因為這類藥不僅能降低血壓，減輕心臟負擔，且可治療勞力性心絞痛、減少心律失常、預防再次心肌梗死和改善心功能等。

　?、诳刂蒲獕?Bloodpressure)：高血壓是冠心病的重要危險因素，因此，對冠心病人控制血壓尤為重要。較好能把血壓控制在130/85毫米汞柱以下，這樣不僅可減少急性冠脈事件的發(fā)生，且可減少高血壓本身的并發(fā)癥，如中風、心臟肥大、心、腎功能不全和眼底病變等。

　　C、包括2個C：

　?、俳档湍懝檀?Cholestero1)：眾所周知，高膽固醇血癥是冠心病最主要的危險因素。降膽固醇首先要管好嘴巴，少吃動物內臟、蛋黃、肥肉等富含膽固醇的食物，盡量把過高的膽固醇降下來;若經飲食控制后血清膽固醇仍不能降到正常水平，則必須服用調脂藥。最常用的藥物是他汀類調脂藥，如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，盡量把血清膽固醇降至4.6毫摩/升(180毫克/分升)以下，該類藥不僅能降低膽固醇，且能穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，減少急性冠脈事件的發(fā)生率。

　?、诮錈?Cigarettes)：戒煙不僅能減少慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病和肺癌的發(fā)生率，且可減少煙對血管內皮的損傷，從而達到防治冠心病之目的。吸煙有百害而無一利，奉勸廣大煙民好自為之。

　　D、包括2個D：

　?、俜乐翁悄虿?Diabetes)：糖尿病不僅使血糖升高，同時常伴有脂質代謝紊亂，是引起冠心病又一危險因素。通過控制飲食、應用降血糖藥和調脂藥，把血糖控制在6毫摩/升左右，血清膽固醇控制在4.6毫摩/升以下，則可大大減少冠心病的復發(fā)率。

　?、诳刂骑嬍?Dlet)：從某種意義上來講，冠心病是吃出來的!因此，對冠心病患者要求除少吃富含膽固醇的食物外，主張吃飯八分飽，切忌暴飲暴食，這是較好的養(yǎng)生之道。

　　E(教育和鍛煉)。

　　總之，冠心病人只要在醫(yī)生指導下堅持ABCD四項基本用藥原則和防治措施，那么冠心病是可以控制的。

　　急性心肌梗死溶栓后還需要做急癥冠狀動脈介入治療嗎?

　　急性心肌梗死發(fā)生后，應盡一切手段及早開通堵塞的冠狀動脈。溶栓治療是最簡單有效的開通堵塞冠狀動脈的方法，其不需復雜的設備，可在各級醫(yī)院及急救過程中進行。那么，已經進行了溶栓治療，是不是就不需要冠狀動脈介入治療了呢?

　　溶栓治療后是否還要進行緊急冠狀動脈介入治療主要取決于溶栓治療是否將堵塞的血管溶通。遺憾的是，溶栓治療的有效性大約就在70%左右，還有一部分人會發(fā)生再閉塞。因此，首先那些沒有溶開的病人應該進行緊急冠狀動脈造影和緊急介入治療。其次，對于雖然溶通但又發(fā)生再次閉塞的患者也應進行緊急冠狀動脈介入治療手術。第三，由于溶栓治療只能使血栓溶解，并不能使冠狀動脈斑塊減小。因此，對于那些雖然溶栓有效的患者，也應在急性心肌梗死1-2周后行擇期冠狀動脈造影檢查，對于那些有明顯狹窄的患者，仍應進行擇期冠狀動脈介入治療。

　　做完支架手術是不是就一勞永逸了?

　　做完手術之后，究竟是不是安全的?這是最重要的。如果說得了感冒，到醫(yī)院打一瓶液體或者是吃一片藥，就好了，那沒有問題的;或者得了一個闌尾炎，做完手術以后，也許一輩子就不再有這個問題了。但是，冠心病的病人，做完了手術，不管是做了搭橋，也不管是做了支架，未來是不是安全的?每一個人都會打一個問號。為什么?因為冠心病的發(fā)生是隨著危險因素的積累逐漸積累的。如果今年心臟長一個斑塊，十年以后很可能心臟長三到五個斑塊。所以，心臟病的發(fā)病是一個漸進式、進行式的。今天我用搭橋方法治療了一個病變，明年在沒有形成病變的部位形成一個新的病變。因此，支架手術和搭橋手術以后來做一個預防性的工作，是為了真正的改善未來預后的一個重要方法。

　　手術以后可能會的出現(xiàn)幾種問題

　　手術以后會出現(xiàn)幾種問題呢?對于支架手術出現(xiàn)的最大問題就是再狹窄，比如說原來是90%的狹窄病變，放了一個支架，兩年之后又成90%了。當然現(xiàn)在隨著藥物支架的使用，這種再狹窄的發(fā)生率由30%、50%降到現(xiàn)在5%以內，這是實現(xiàn)了一個很大很大的轉變，但是依然存在一部分再狹窄的發(fā)生。

　　第二點就是血栓形成，支架放完了以后，由于支架內部的一些原因，還有一些增生的斑塊在破裂，會造成一些血栓的形成，而且這些血栓形成是現(xiàn)在醫(yī)學界最為關注的。

　　第三個問題就是其他新生病變的發(fā)生，而這些新生病變的發(fā)生和危險因素的控制有更重要的關系。既然有很多很多的問題，當然這里面有一個問題沒有說，就是術后出血問題，因為所有的心臟病病人術后要吃阿司匹林，吃波利維這些藥物，這些藥物一方面遏制血栓，遏制斑塊發(fā)展的同時，還會引起來出血的發(fā)生。尤其對老年朋友，尤其東方人群腦血管的發(fā)病率很高，吃了這些藥就會造成腦血管的發(fā)病率，腦出血。

　　如何平衡這些問題?這也是醫(yī)療上關注的一個很大問題。既然有這么多的問題，每時每刻都會面臨這些問題，因此手術以后長時間的管理就顯得非常非常的重要。