一、背景

　　我國(guó)是世界上先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)發(fā)病率較高的國(guó)家之一，每年約有15萬(wàn)~17萬(wàn)先心病患者出生，約10萬(wàn)患者需要手術(shù)治療。自年Gross等成功結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管未閉以來(lái)，先心病的外科治療獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，使絕大多數(shù)患者得到及時(shí)治療。但外科手術(shù)需開(kāi)胸、或(和)體外心肺轉(zhuǎn)流、手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)瘢痕帶來(lái)的美容等問(wèn)題。這些促使人們?cè)噲D通過(guò)非開(kāi)胸途徑，將各種導(dǎo)管和裝置由外周血管插入，到達(dá)所需治療的心血管腔內(nèi)，替代外科手術(shù)，即發(fā)展成為介入性導(dǎo)管術(shù)。由于先心病的病種繁多，病理類型、年齡及病情輕重不一，血流動(dòng)力學(xué)不盡相同，通過(guò)術(shù)后隨訪及與外科手術(shù)的對(duì)比研究。經(jīng)導(dǎo)管介入治療雖然具有較好的美觀、創(chuàng)傷小、避免體外循環(huán)和住院日短等優(yōu)勢(shì)，但是仍有可能伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血栓栓塞、血管損傷、甚至心臟穿孔，對(duì)存在的問(wèn)題以及局限性有了深刻的了解。近年來(lái),微創(chuàng)心臟外科(minimally invasive cardiac surgery , MICS) 發(fā)展迅猛, 目前外科胸前小切口微創(chuàng)傘片封堵術(shù)已廣泛應(yīng)用于小兒先天性心臟病(先心病) 的治療中。本文就常見(jiàn)的先心病房間隔缺損外科介入治療簡(jiǎn)單介紹如下。

　　二、小兒先心病介入治療的歷史回顧

　　先心病經(jīng)導(dǎo)管介入治療始自20世紀(jì)中期。年Rashkind和Miller首先提出應(yīng)用球囊導(dǎo)管行房間隔造口術(shù)姑息治療大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位; 年P(guān)o
tmann首先開(kāi)展了動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)的介入治療;年King和 Mills 等首次試用經(jīng)導(dǎo)管運(yùn)載雙傘形補(bǔ)片封閉器對(duì)5例房間隔缺損患者進(jìn)行封閉獲得成功。年Rashkind發(fā)明了傘狀閉合器，并成功地將房間隔缺損(ASD)進(jìn)行了封堵術(shù)治療;年Kan首先報(bào)道用球囊擴(kuò)張術(shù)治療肺動(dòng)脈辮狹窄，隨后年Lababidi成功地進(jìn)行了主動(dòng)脈辮球囊擴(kuò)張術(shù); 年Lock等首次應(yīng)用Rashkind雙面?zhèn)汴P(guān)閉VSD, 年Lock等設(shè)計(jì)了雙傘型閉合器稱之為蛤殼型閉合器(Clamshell occluder)關(guān)閉ASD, 但在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)殘余分流率高。年Sideris應(yīng)用紐扣式雙盤閉合系統(tǒng)裝置關(guān)閉ASD，但由于操作復(fù)雜、殘余分流率高而未能推廣應(yīng)用。年Combier等首先報(bào)道用彈簧圈堵塞PDA獲得成功，隨后在國(guó)內(nèi)外相繼得到推廣;Amplatzer年開(kāi)發(fā)了鎳鈦合金編織的新一代封堵器并用于臨床。它由具有自膨脹性的雙盤及連接雙盤的腰部三部分組成，該裝置的“腰部”與ASD的直徑相匹配，使封堵器不易發(fā)生移位，兩側(cè)盤狀結(jié)構(gòu)在恢復(fù)記憶形狀后可協(xié)助封堵ASD邊緣部分，并進(jìn)一步降低殘余分流發(fā)生率。使用此型封堵器操作簡(jiǎn)便，且輸送鞘管細(xì)，適于小兒的ASD封堵，使先心病介入治療的安全性和成功率得到了明顯提高。此外，先心病介入治療器材的國(guó)產(chǎn)化，則對(duì)我國(guó)先心病介入治療工作起到了積極的推動(dòng)作用。

　　外科介入治療則始自上個(gè)世紀(jì)末。年Amin等在肌部和膜部室間隔缺損的動(dòng)物試驗(yàn)的基礎(chǔ)上首先介紹了經(jīng)心室封堵室間隔缺損的技術(shù)，并為1例肌部室間隔缺損的嬰兒在非體外循環(huán)下成功的實(shí)施了手術(shù)，年Amin成功地在動(dòng)物試驗(yàn)中經(jīng)心室封堵了膜周室間隔缺損;同年Bacha報(bào)道封堵關(guān)閉膜周部室間隔缺損已運(yùn)用于臨床; 年Diab 報(bào)道了采用Hybrid方法術(shù)中經(jīng)心室關(guān)閉多發(fā)性肌部室間隔缺損。年國(guó)內(nèi)俞世強(qiáng)等率先大宗病例報(bào)道經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)下傘片封堵房間隔缺損。年Diab等報(bào)道運(yùn)用Amplatzer傘經(jīng)右心房封堵房間隔缺損。同年李紅昕也報(bào)道了100例經(jīng)右前胸小切口術(shù)中傘片裝置關(guān)閉房間隔缺損的經(jīng)驗(yàn)。

　　三、胸部小切口非體外循環(huán)房間隔缺損(ASD)封堵術(shù)

　　房間隔缺損是常見(jiàn)的先心病之一，發(fā)病率約占先天性心臟病的6%～10%。有原發(fā)孔型與繼發(fā)孔型之分，其中84%為繼發(fā)孔型ASD，而目前能夠通過(guò)介入手段治療者為繼發(fā)孔型ASD。

　　1.ASD外科封堵的適應(yīng)證:

　　(1)年齡>1歲,體重>8Kg;(2)ASD直徑5mm-34mm;(3 )缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈開(kāi)口距離>5mm，至房室辮距離>7mm;(4)房間隔直徑大于所選用封堵器左房側(cè)盤的直徑;(5)不合并必須外科手術(shù)的其他心臟崎形。隨著外科封堵技術(shù)的成熟，手術(shù)年齡可放寬至1歲以內(nèi)嬰兒，Diab報(bào)道經(jīng)房封堵房間隔缺損的嬰兒年齡在2.2~3.4月，平均2.9±0.6月。而下列情況則屬ASD介入治療之禁忌:(1)原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD;(2 )合并心內(nèi)膜炎及出血性疾患者;(3)封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入途徑有血栓形成;(4)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流者;(5)伴有其他嚴(yán)重心肌疾患或心臟辮膜病者。

　　2.手術(shù)方法：

　　2.1 TEE引導(dǎo)：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，右胸抬高30度，置入食道超聲探頭，在經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(或劍突下胸壁超聲)觀察心房?jī)汕磺忻?、心尖四腔及大血管短軸切面，測(cè)量缺損長(zhǎng)徑和橫徑的大小以及距上腔靜脈、下腔靜脈、左房頂及二尖瓣環(huán)的距離。

　　2.2傘片型號(hào)選擇：雙盤狀傘片封堵器與內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管途徑使用的封堵器相同。假如ASD的形狀是圓形或類圓形;傘片選擇最大ASD直徑加4 mm，如果ASD為橢圓形，傘片選擇ASD最長(zhǎng)徑加≥4mm; 如果是雙孔ASD，傘片選擇的型號(hào)為最大ASD直徑和兩孔間距離之和加上4或6mm。

　　2.3 封堵器置入：常規(guī)消毒鋪巾，右前胸第四肋間胸骨旁2～2.5cm小切口，逐層經(jīng)肋間入胸，“H”形切開(kāi)心包，兩側(cè)懸吊。右房中雙荷包，肝素化1mg/kg，用肝素化生理鹽水浸泡封堵器1min。傳送鋼絲穿入鞘管旋轉(zhuǎn)連接封堵器中央螺紋內(nèi)口，同時(shí)取2-0 Prolene線縫在封堵器右房側(cè)傘中央做引線穿入鞘管引出，將封堵器置入鞘管。右房切開(kāi)插入鞘管，在B超食道探頭引導(dǎo)下，鞘管經(jīng)房缺插入左房，將封堵器推向前打開(kāi)左房側(cè)封堵傘，回拉傘覆蓋房間隔缺損左房側(cè)，回撤外鞘管打開(kāi)右房側(cè)封堵傘即能關(guān)閉房間隔缺損。行回拉助推試驗(yàn)封堵器位置正常無(wú)脫落。心超彩色檢測(cè)左向右分流消失，二、三尖瓣口，上下腔靜脈右側(cè)肺靜脈開(kāi)口均無(wú)影響。旋轉(zhuǎn)分離傳送鋼絲釋放封堵器，心超確認(rèn)封堵器位置正常后，剪斷抽出引線。右房荷包打結(jié)無(wú)出血。不中和肝素，縫合肋間，術(shù)中胸腔排氣，常規(guī)關(guān)胸，無(wú)需置胸腔閉式引流管。

　　3.外科非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

　?、?、手術(shù)適應(yīng)癥廣，特別對(duì)于年齡較小的嬰幼兒，不必經(jīng)股動(dòng)靜脈置管傳送封堵器;

　　⑵、安全性高，手術(shù)有對(duì)心臟的解剖相當(dāng)熟悉外科醫(yī)師操作，在手術(shù)室進(jìn)行，如出現(xiàn)意外情況可直接體外循環(huán)修補(bǔ)，而內(nèi)科介入治療一般在DSA導(dǎo)管室進(jìn)行，有內(nèi)科醫(yī)師操作，如出現(xiàn)封堵器脫落、心臟破裂、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，需將病人送至手術(shù)室，急救需要時(shí)間長(zhǎng)且不安全。

　?、?、避免了體外循環(huán)，無(wú)需劈開(kāi)胸骨和術(shù)后置引流管;

　?、取⑿厍扒锌谛?，疤痕不明顯;

　?、?、采用食道超聲或經(jīng)劍突下四腔切面引導(dǎo)下行房間隔缺損封堵術(shù)，術(shù)中能清楚顯示封堵全過(guò)程，無(wú)需X線引導(dǎo)，避免了的長(zhǎng)時(shí)間X線輻射及攝入造影劑，且手術(shù)在食道超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下，即時(shí)檢測(cè)封堵器對(duì)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、上腔靜脈及下腔靜脈的影響。

　?、?、封堵過(guò)程直觀且安全推送鞘管放封堵器路徑短且鞘管垂直房間隔缺損，位置準(zhǔn)確快速，而導(dǎo)管介入治療其輸送器從下腔靜脈插入右房后需轉(zhuǎn)彎才能到達(dá)房間隔缺損，容易刺激右房引起心律失常;

　　⑺、封堵器脫落發(fā)生率低，封堵器的硬度大，產(chǎn)生的回縮力也較大，能夠更緊密與房間隔缺損邊緣卡住，并且用垂直來(lái)回推拉試驗(yàn)封堵器有無(wú)脫落。

　?、?、手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)較常規(guī)開(kāi)胸快，術(shù)后脫離呼吸機(jī)時(shí)間短，住院時(shí)間也相應(yīng)減少。

　　⑼、手術(shù)費(fèi)用總體與體外修補(bǔ)相當(dāng)，較內(nèi)科介入封堵便宜。

　　并發(fā)癥主要是傘片術(shù)中脫落，少量胸腔積液，術(shù)中一過(guò)性心律失常等。術(shù)中傘片脫離則可在體外循環(huán)下取出傘片及修補(bǔ)房間隔缺損。少量胸腔積液可胸腔穿刺或自行吸收。