早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除對(duì)不能切除的大肝癌亦可采用多模式的綜合治療。黃山市人民醫(yī)院腫瘤科張徽聲

　　(一)手術(shù)治療 肝癌的治療仍以手術(shù)切除為優(yōu)選早期切除是提高生存率的關(guān)鍵腫瘤越小五年生存率越高手術(shù)適應(yīng)證為：①診斷明確估計(jì)病變局限于一葉或半肝者;②無明顯黃疸腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③肝功能代償尚好凝血酶時(shí)間不低于50%者;④心肝腎功能耐受者在肝功能正常者肝切除量不超過70%;中度肝硬化者不超過50%或僅能作左半肝切除;嚴(yán)重肝硬化者不能作肝葉切除手術(shù)和病理證實(shí)約80%以上肝癌合并肝硬化公認(rèn)以局部切除代替規(guī)則性肝葉切除無期效果相同而術(shù)后肝功能紊亂減輕手術(shù)死亡率亦降低由于治療切除仍有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率故術(shù)后宜定期復(fù)查AFP及超聲顯象以監(jiān)察復(fù)發(fā)。

　　由于治療切除術(shù)后隨訪密切故常檢測(cè)到“亞臨床期”復(fù)發(fā)的小肝癌乃以再手術(shù)為優(yōu)選第二次手術(shù)后五年生存率仍可達(dá)38.7%肝移植術(shù)雖不失為治療肝癌的一種方法國外報(bào)道較多但在治療肝癌中的地位長(zhǎng)期未得到證實(shí)術(shù)后長(zhǎng)期免疫遏制劑的應(yīng)用病人常死于復(fù)發(fā)對(duì)發(fā)展國內(nèi)家而方由于供體來源及費(fèi)問題近年仍難以推廣。

　　(二)姑息性外科治療 適于較大腫瘤或散在分布或靠近大血管區(qū)或合并肝硬化限制而無法切除者方法有肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈插管化療冷凍激光治療微波治療術(shù)中肝動(dòng)脈栓塞治療或無水酒精瘤內(nèi)注射等有時(shí)可使腫瘤縮小血清AFP下降為二步切除提供機(jī)會(huì)。

　　(三)多模式的綜合治療 是近年對(duì)中期大肝癌積極有效的治療方法有時(shí)使不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐妮^小肝癌其方法有多種一般多以肝動(dòng)脈結(jié)扎加肝動(dòng)脈插管化療的二聯(lián)方式為基礎(chǔ)加外放射治療為三聯(lián)如合并免疫治療四聯(lián)以三聯(lián)以上效果較好經(jīng)多模式綜合治療患者腫瘤縮小率達(dá)31%因腫瘤明顯縮小獲二步切除二步切除率達(dá)38.1%上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所亦曾研究超分割放療及導(dǎo)向治療超分割外放射和肝動(dòng)脈插管化療聯(lián)合治療的方法是：第一周肝動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)化療順氯氨鉑(CDDP)每日20mg連續(xù)3天第二周肝腫瘤區(qū)局部外放射上下午各2.5Gy(250rads)連續(xù)3天;二周為一療程如此隔周交替可重復(fù)3～4個(gè)療程導(dǎo)向治療以131I-抗肝癌鐵蛋白抗體或抗肝癌單克隆抗體或131I-lipiodol肝動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)注射每隔1～2月一次治療間期動(dòng)脈內(nèi)化CDDP 20mg每日一次連續(xù)3～5天若上述治療同時(shí)加免疫治療如干擾素香菇多糖白介素-2等則更佳。

　　(四)肝動(dòng)脈栓塞化療(TAE) 這是80年代發(fā)展的一種非手術(shù)的腫瘤治療方法對(duì)肝癌有很好療效甚至被推薦為非手術(shù)療法中的優(yōu)選方案多采用碘化油(lipiodol)混合化療法藥或131I或125I-lipiodol或90釔微球栓塞腫瘤遠(yuǎn)端血供再用明膠海棉栓塞腫瘤近端肝動(dòng)脈使之難以建立側(cè)支循環(huán)致使腫瘤病灶缺血壞死化療藥常用CDDP80～加100mg5Fu mg絲裂霉素10mg〔或阿霉素(ADM)40～60mg〕先行動(dòng)脈內(nèi)灌注再混合絲裂霉素(MMC)10mg于超聲乳化的Lipiodol內(nèi)行遠(yuǎn)端肝動(dòng)脈栓塞肝動(dòng)脈栓塞化療應(yīng)反復(fù)多次治療效果較好根據(jù)我院放射科資料345例不能手術(shù)切除的較大肝癌單純肝動(dòng)脈灌注化療一年生存率僅為11.1%合并肝動(dòng)脈栓塞治療一年生存率提高到65.2%隨訪生存最長(zhǎng)52月30例腫瘤縮小獲手術(shù)切除機(jī)會(huì)對(duì)肝功能嚴(yán)重失代償者此法屬禁忌門脈主干癌栓阻塞者亦不相宜。

　　(五)無水酒精瘤內(nèi)注射 超聲導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿于腫瘤內(nèi)注入無水酒精治療肝癌以腫瘤直徑≤3cm結(jié)節(jié)數(shù)在3個(gè)以內(nèi)者伴有肝硬化而不能手術(shù)的肝癌為優(yōu)選對(duì)小肝癌有可能治愈≥5cm效果差。

　　(六)放射治療 由于放射源放射設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步各種影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確定位使放射治療在肝癌治療中地位有所提高療效亦有所改善放射治療適于腫瘤仍局限的不能切除肝癌通常如能耐受較大劑量其療效也較好外放射治療經(jīng)歷全肝放射局部放射全肝移動(dòng)條放射局部超分割放射立體放射總量超過近有用質(zhì)子作肝癌放射治療者有報(bào)道放射總量超過40Gy(rads容氣量)合并理氣健脾中藥使一年生存率達(dá)72.7%五年生存率達(dá)10%與手術(shù)化療綜合治療可起殺滅殘癌之作用化療亦可輔助放療起增敏作用肝動(dòng)脈內(nèi)注射Y-90微球131I-碘化油或同位素標(biāo)記的單克隆抗體等可起內(nèi)放射治療作用。

　　(七)導(dǎo)向治療 應(yīng)用特異性抗體和單克隆抗體或親腫瘤的化學(xué)藥物為載體標(biāo)記核素或與化療藥物或免疫毒素交聯(lián)進(jìn)行特異性導(dǎo)向治療是有希望的療法之一臨床已采用的抗體有抗人肝癌蛋白抗體抗人肝癌單克隆抗體抗甲胎蛋白單克隆抗體等“彈頭”除131I125I外已試用90Y此外毒蛋白和化療藥物與抗體的交聯(lián)人源單抗或基因工程抗體等正在研究中。

　　(八)化療 對(duì)肝癌較為有效的藥物以CDD[P為優(yōu)選常用的還有5Fu阿霉素(ADM)及其衍生物絲裂霉素VP16和氨甲喋呤等一般認(rèn)為單個(gè)藥物靜脈給藥療效較差采用肝動(dòng)脈給藥和(或)栓塞以及配合內(nèi)外放射治療應(yīng)用較多效果較明顯對(duì)某些中晚期肝癌無手術(shù)指征且門靜脈主干癌栓阻塞不宜肝動(dòng)脈介入治療者和某些姑息性手術(shù)后患者可采用聯(lián)合或序貫化療常用聯(lián)合方案為順氯氨鉑20mg+5Fu750mg～100mg靜脈滴注共5天每月一次3～4次為一療程阿霉素40～60mg第一天繼以5Fu500mg～750mg靜脈滴注連續(xù)5天每月一次連續(xù)3～4次為一療程上述方案效果評(píng)價(jià)不一。

　　(九)生物治療 生物治療不僅起配合手術(shù)化療放療以減輕對(duì)免疫的遏制消滅殘余腫瘤細(xì)胞的作用近年來由于基因重組技術(shù)的發(fā)展使獲得大量免疫活性因子或細(xì)胞因子成為可能應(yīng)用重組淋巴因子和細(xì)胞因子等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子(BRM)對(duì)腫瘤生物治療已引起醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注已被認(rèn)為是第四種緩腫瘤治療目前臨床已普遍應(yīng)用α和γ干擾素(IFN)進(jìn)行治療天然和重組IL-2TNF業(yè)已問世此外淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞-LAK細(xì)胞腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)等已開始試用所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實(shí)踐和總結(jié)基因治療為肝癌的生物治療提供了新的前景。

　　(十)中草藥 中草藥扶正緩癌適用于晚期肝癌患者和肝功能嚴(yán)重失代償無法耐受其他治療者可起改善機(jī)體全身狀況延長(zhǎng)生命的作用亦可配合手術(shù)放療和化療以減少不良反應(yīng)提高療效。