生活中常常有患者咨詢有關肝臟血管瘤的醫(yī)療問題，以下參閱相關文獻資料并結合多年實踐經(jīng)驗，簡要介紹如下。

　　肝臟血管瘤多為海綿狀血管瘤，是一種良性腫瘤，一般體檢時發(fā)現(xiàn)。CT或MR增強掃描、核素掃描以及肝動脈造影可明確診斷。本癥中年女性多見，女性的發(fā)病率是男性的6倍。因本病無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，因此，需要專業(yè)醫(yī)師對其與肝癌相鑒別。黃山市人民醫(yī)院介入中心吳山

　　傳統(tǒng)觀點認為如果瘤體最大直徑小于5 cm，患者沒有感覺可以不用治療，每半年至1年超聲隨訪復查。如果瘤體超過5 cm，或者有肝區(qū)脹痛不適，或者瘤體短期內(nèi)迅速長大、靠近肝臟邊緣有受撞擊破裂出血危險，還是應該給予積極治療。傳統(tǒng)治療方法是手術切除，優(yōu)點是治療徹底，缺點是創(chuàng)傷大、費用高、住院時間長。新技術以經(jīng)血管介入栓塞術、瘤體藥物注射術、物理消融術等，這些技術微創(chuàng)高效，門診治療或住院2-3天即可。介入治療完全可以使腫瘤得到控制，縮小、不長、沒有癥狀就好了，一般可不必徹底切除。沒有藥物可以消除血管瘤，包括中藥。

　　肝血管瘤可能的并發(fā)癥有：①肝血管瘤破裂，可引起急腹癥或內(nèi)出血癥狀。②血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥，少數(shù)病人常因凝血機制障礙而引起此癥。③肝臟腫大，血管瘤長大時會引起肝臟腫大。④肝囊腫，約10%的病人可并發(fā)肝囊腫。

　　專家提示：

　　1.肝血管瘤為良性病變，目前仍未發(fā)現(xiàn)對肝血管瘤有療效藥物，故病者如血管瘤5cm，且有自覺癥狀，應到醫(yī)院介入科就診處理。

　　2.飲食注意事項

　　(1)飲食宜清淡，富含營養(yǎng)之品為宜，多選用維生素和鎂類含量豐富的食物，忌食油膩厚味、辛辣刺激性、發(fā)性的食物，如辣椒、海鮮、燒烤、烈性酒及辛辣煎炸食品等，少食牛、羊、豬、狗肉等發(fā)熱性食物等。

　　(2)飲食應多吃蔬菜、水果，保持大使通暢，防止便秘，因為經(jīng)常便秘，可加重腹脹、噯氣等癥狀，嚴重便秘時用力排便，有發(fā)生巨大瘤體破裂的危險，另外應避免外力碰撞、忌劇烈體能運動或較強的體力勞動等，以免增加腹腔壓力，引起瘤體破裂出血。

　　(3)進食不宜過飽，以七八分飽為宜，平時注意保持心情舒暢，切忌大怒暴怒，勿有太重心理負擔，暢情志，可以做一些低強度運動，增強自身抵抗力。

　　3.肝癌和肝血管瘤的區(qū)別

　　B超可以發(fā)現(xiàn)肝腫瘤，但幾乎無法分辨肝癌還是肝血管瘤，增強CT或MR掃描分辨率約為92%，也就是說，仍有約8%的血管瘤無法辨別，這就不得不引起人們的注意。

　　4.被確診為肝血管瘤后如何確定是否誤診呢?

　　(1)必須經(jīng)加強CT確診，若CT仍確診為血管瘤，那么可進行如下診斷。

　　(2)病人若同時存在肝硬化、乙肝、AFP陽性，那么是肝癌的可能性更大，必須密切注視。

　　(3)肝癌大部分生長迅猛，一個月內(nèi)就可成倍甚至數(shù)倍地增長，就是極個別增長緩慢者，一個月內(nèi)也會有30%以上的增長，而肝血管瘤增長緩慢，絕大部分肝血管瘤一年內(nèi)體積都不會出現(xiàn)增長。所以，病人被確診為肝血管瘤后，一年內(nèi)自己仍要積極復查，一般復查可這樣安排(復查用B超即可)：

　　①30天后做第一次復查，血管瘤應沒有變化;若存在肝硬化，乙肝，AFP陽性中的任何一種，應20天復查一次;連查三次正常方可按下法復查;

　?、诘谝淮螐筒榈?0天后進行第二次復查，血管瘤仍應沒有變化;

　?、蹱柡竺咳齻€月復查一次，連查3次，若血管瘤仍沒變化，以后改為每年復查一次。

　　(一般患者閱讀至此即可，如果時間、精力允許，有興趣可繼續(xù)參閱以下專業(yè)知識)

　　發(fā)生機制

　　本癥中年女性多見，女性的 發(fā)病率是男性的6倍。因本病無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，故臨床上要注意與肝癌相鑒別。

　　目前就肝血管瘤的病理發(fā)生機制尚不清楚，現(xiàn)有兩種不同的認識。其一認為是血管畸形，其增長是由于血竇在血流作用下的擴張，血竇有完整內(nèi)皮細胞，其下有豐富彈力纖維，中膜層有成纖維細胞及平滑肌細胞，間質中有極豐富和廣泛分布的膠原纖維，造成內(nèi)、中、外膜層界線不清及彈力纖維排列紊亂，膠原纖維可填充血竇腔，內(nèi)皮細胞不同程度腫脹，甚至半脫落、脫落狀;紅細胞可大量滲出至間質中，從而證實了肝血管瘤為肝動脈末梢的動脈畸形。其二認為肝血管瘤是真性腫瘤，其增長是由于新血管組織 的形成。激素在新血管組織的形成中具有重要作用，推測類固醇作用于血管壁的徽結構——海綿狀血管的一部分，可能機制為類固醇如強的松等遏制了血管壁膠原的生物合成;另一方面類固醇具有激發(fā)或促進血管生成的作用。有報道稱性激素可以促使血管內(nèi)皮細胞的增生、移行乃至形成毛細血管樣結構。同樣臨床研究證實，女性激素與肝血管瘤的生長存在一定的關聯(lián)。一項長期隨訪調查表明12.7%女性肝血管瘤患者在隨訪期間腫瘤增大，但明顯增大者只占6.3%，接受激素治療者有22.7%，其肝血管瘤直徑增大，兩倍于對照組。以上均說明肝血管瘤的生長和復發(fā)與性激素有密切的關系，外源性如口服避孕藥物，內(nèi)源性如懷孕等，即懷孕或口服避孕藥可使腫瘤生長加快或治愈后復發(fā)。另有報道肝血管瘤中 血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達陽性 率高達78%，VEGF表達越高，血管內(nèi)皮細胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤應被視為新生物。但目前對激素在肝血管瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中的真正機制尚未了解，有待我們深入研究，為臨床藥物治療肝血管瘤提供理論依據(jù)

　　分類

　　(1)海綿狀血管瘤：其切面呈蜂窩狀、充滿血液、鏡檢顯示大小不等囊狀血竇、其內(nèi)充滿紅細胞，時有血栓形成，血竇之間有纖維組織隔，纖維隔內(nèi)見有小血管及小膽管，偶見被壓縮之肝細胞索。纖維隔及血竇內(nèi)的血栓可見鈣化或靜脈石。

　　(2)硬化性血管瘤，其血管腔閉合，纖維間隔組織較多呈退行性改變。

　　(3)血管內(nèi)皮細胞瘤，血管內(nèi)皮細胞增殖活躍，易致惡性變。

　　(4)肝毛細血管瘤，血管腔窄，纖維間隔組織多。

　　臨床表現(xiàn)：

　　1.小血管瘤多無癥狀，較大血管瘤可有肝區(qū)脹痛。

　　2.小血管瘤無體征，較大血管瘤，右上腹可觸及包塊，肝大。

　　3.因腫瘤增大后而出現(xiàn)的肝大、包塊及壓迫癥狀，早期多無癥狀。

　　診斷：

　　主要根據(jù)B超、CT、核素掃描以及肝動脈造影檢查確診。較小的血管瘤且無癥狀者不必治療，可動態(tài)觀察，有壓迫癥狀者可選擇肝部分切除術。血管瘤多為單發(fā)，直徑多小于4厘米。肝血管瘤常在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，其大小和形狀及數(shù)量均不一定，往往屬先天性。如果靜止不發(fā)展，無任何自覺癥狀，一般無生命危險。4厘米以上者約40%伴腹部不適，有肝腫大、食欲不振、消化不良等癥狀。肝血管瘤內(nèi)可有纖維組織、機化血栓，可因反復血栓形成造成腫瘤腫脹、引起肝包膜牽拉脹痛。

　　肝血管瘤并發(fā)癥

　　1.肝血管瘤破裂：可引起急腹癥或內(nèi)出血癥狀。

　　2.血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥：少數(shù)病人常因凝血機制障礙而引起此癥。

　　3.肝臟腫大：血管瘤長大時會引起肝臟腫大。

　　4.肝囊腫：約10%的病人可并發(fā)肝囊腫。

　　診斷依據(jù)

　　影像學檢查(如B超、CT及MRI)是目前診斷肝血管瘤的主要途徑。

　　1.X線平片：檢查無多大的意義，只有巨型肝血管瘤才會顯示右膈肌抬高，消化道氣體受壓改變，而且無特異性，當腫瘤出現(xiàn)鈣化時才會考慮到肝血管瘤的可能。

　　2.B超：顯示為邊界清晰的低回聲占位伴有后方不甚明顯的回聲增強效應。簡單易行而無創(chuàng)傷性，屬優(yōu)選影像學方法。B型超聲可檢出直徑>2cm的肝血管瘤。典型表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲占位伴有后方不甚明顯的回聲增強效應。但大多數(shù)小血管瘤為強回聲，瘤體直徑多5cm)則表現(xiàn)為內(nèi)部高低混雜回聲，邊界不整，形狀不一，此為瘤內(nèi)有纖維性變、血栓形成或壞死所致。有時肝癌也可有類似圖像，因此需做其他影像學檢查加以鑒別。

　　3.CT：CT平掃下肝血管瘤表現(xiàn)為圓形或卵圓形低密度灶，可多發(fā)或單發(fā)。絕大多數(shù)密度均勻，邊界清楚，脂肪肝內(nèi)血管瘤密度較高。瘤內(nèi)機化較多時呈星狀或裂隙狀低密度，有時瘤內(nèi)可顯示不定形鈣化。瘤體直徑>5cm時，肝葉有明顯的變形，表現(xiàn)膨脹性局限性突出，邊緣光滑整齊。CT增強造影對肝血管瘤的定性有很大的幫助，尤其在與肝癌的鑒別上，肝血管瘤與肝癌在平掃圖像上多表現(xiàn)橢圓形低密度影，二者CT值(P>0.05)亦無鑒別意義，因此增強檢查必不可少。根據(jù)血液在肝血管瘤中的特殊變化，“兩快一慢”的CT增強掃描技術是診斷肝血管瘤的必要檢查手段。肝血管瘤的CT增強特征表現(xiàn)為：早期病灶邊緣呈高密度強化與同層之腹主動脈一致;增強區(qū)域呈進行性向心性擴展;延遲(>5min)掃描病灶呈等密度充填，再延遲1h后病灶又恢復到平掃時之低密度，有學者把這種征像簡稱為肝血管瘤特有的對比劑“快進慢出”表現(xiàn)。而肝癌的CT增強表現(xiàn)為“快進快出”的特有CT征像，即為早期(動脈期)整個病灶達到均勻或不均勻之高密度，隨后迅速下降與密度上升的肝實質密度接近，2-3min肝實質CT值開始下降與繼續(xù)下降的病灶密度接近，從而出現(xiàn)兩次等密度交叉征，然后對比劑迅速排出，恢復到平掃時的低密度影。肝轉移瘤則多發(fā)于中老年患者，有原發(fā)病史。在CT增強早期。其邊緣或整個病灶出現(xiàn)明顯強化。但在肝門靜脈期對比劑基本排出，有的可有“牛眼”征，延遲掃描病灶呈低密度，很少出現(xiàn)等密度充填 ，可與肝血管瘤相鑒別

　　4.MRI：MRI對本病具有特殊的診斷意義，不會遺漏較小的病灶。T1弱信號，T2高強度信號，是鑒別肝癌的重要指征。T2WI表現(xiàn)為特征性的“燈泡征”樣高信號，如靜脈注射釓螫合物(Gadolinium chalate)增強掃描可查及直徑5cm的患者可考慮手術切除。但對于特殊部位的病灶(肝門部、方葉、尾狀葉)可適當放寬指征。近幾年應用德國ERBE公司提供的噴水分離器——水刀，肝血管瘤的手術切除技術有所改進。與傳統(tǒng)手術相比，水刀手術在失血量、輸血量、手術時間、術后住院天數(shù)等方面均有進步，值得提倡

　　治療指征

　　關于肝血管瘤治療指征爭議較大，年Adam將腫瘤直徑>4cm 者稱為巨大肝血管瘤，并以此作為手術指征。有作者提出如血管瘤直徑>5cm，無論有無明確的臨床癥狀均應施行手術，但對血管瘤大小的要求不盡相同，分別為直徑8cm、>l0cm，最大者為>15cm。有作者以肝血管瘤有破裂出血的危險，作為手術治療的重要理由。近年來，隨著對肝血管瘤的自然生長規(guī)律進一步了解，對肝血管瘤治療指征發(fā)生變化，保守觀察不進行治療的病例逐漸增多。我們認為腫瘤的大小和對破裂出血的憂慮并不是肝血管瘤是否需要外科治療的標準，肝血管瘤自發(fā)性破裂很少見，迄今全球報道僅幾十例，而肝臟手術的危險性遠高于前者。Jarnagin報道～連續(xù)l0年例肝臟手術死亡率，頭5年為4%，近2年為1.3%。肝臟手術后或多或少會有一些并發(fā)癥或不適感，F(xiàn)ioole等最近報道平均隨防55個月，肝臟良性疾病術后14.3%患者伴有不同程度的不適。因此，我們認為治療指征應依患者年齡、增長速度、瘤體大小和癥狀程度，全盤考慮其利弊，綜合分析決定，避免過度干預，擴大手術指征;同時，又要避免瘤體增長過大，增加手術切除難度和風險，或者喪失手術治療機會。

　　我們認為肝血管瘤外科手術指征應從嚴掌握。具體包括：

　　(1)有十分明確癥狀(排除其他可能引起類似癥狀的疾病);

　　(2)瘤體破裂或伴有大流量動靜脈瘺及凝血功能障礙(Kasabach—Merrit綜合征);

　　(3)不能排除其他肝腫瘤;

　　(4)血管瘤體直徑>10cm 。

　　但當瘤體直徑在5cm一10cm且合并以下情況時視為相對手術指征，當患者的學習、工作和生活因疾病存在產(chǎn)生的心理壓力而受到嚴重影響時應考慮治療。

　　(1)鄰近第一、二肝門;

　　(2)瘤體生長速度每年直徑>2cm;

　　(3)瘤體突出于肝臟邊緣，尤其位于肋弓以下;

　　(4)合并膽囊結石等其他外科疾患。對位于肝中央部或尾葉的血管瘤，因其手術治療可能需切除大塊肝組織，手術的并發(fā)癥和病死率還難以被患者所接受。故不主張積極手術，而宜密切地隨訪觀察，更趨從嚴掌握手術指征。

　　治療方法

　　手術方法

　　(1)肝血管瘤切除或肝葉切除術;

　　(2)肝動脈結扎術;

　　(3)術中冷凍治療。

　　非手術治療

　　(1)放射治療;

　　(2)肝動脈造影及腫瘤動脈栓塞，是近年來常用的微創(chuàng)治療技術。

　　用藥原則：

　　一般不用藥物治療。手術治療時除選用基本藥物中抗生素預防傷口感染。

　　療效評價：

　　1.治愈：CT，彩超示腫物消失，癥狀消失切口愈合，無并發(fā)癥。

　　2.好轉：CT，彩超示腫物變小，癥狀減輕。

　　3.未愈：無變化，或腫塊進一步擴大。

　　專家提示：

　　肝血管瘤為良性病變，目前仍未發(fā)現(xiàn)對肝血管瘤有療效藥物，故病者如血管瘤5cm，且有自覺癥狀，應到醫(yī)院去遵醫(yī)囑處理。

　　飲食注意事項

　　(1)肝臟血管瘤飲食宜清淡，富含營養(yǎng)之品為宜，多選用維生素和鎂類含量豐富的食物，忌食油膩厚味、辛辣刺激性、發(fā)性的食物，如辣椒、海鮮、燒烤、烈性酒及辛辣煎炸食品等，少食牛、羊、豬、狗肉等發(fā)熱性食物等。

　　(2)肝臟血管瘤飲食應多吃蔬菜、水果，保持大使通暢，防止便秘，因為經(jīng)常便秘，可加重腹脹、噯氣等癥狀，嚴重便秘時用力排便，有發(fā)生巨大瘤體破裂的危險，另外應避免外力碰撞、忌劇烈體能運動或較強的體力勞動等，以免增加腹腔壓力，引起瘤體破裂出血。

　　(3)肝臟血管瘤進食不宜過飽，以七八分飽為宜，平時注意保持心情舒暢，切忌大怒暴怒，勿有太重心理負擔，暢情志，可以做一些低強度運動，增強自身抵抗力。

　　肝癌和肝血管瘤的區(qū)別

　　B超可以發(fā)現(xiàn)肝腫瘤，但幾乎無法分辨肝癌還是肝血管瘤，加強CT分辨率約為92%，也就是說，仍有約8%的血管瘤無法辨別，這就不得不引起人們的注意。

　　被確診為肝血管瘤后如何確定是否誤診呢

　　(1)必須經(jīng)加強CT確診，若CT仍確診為血管瘤，那么可進行如下診斷。

　　(2)病人若同時存在肝硬化，乙肝，AFP陽性，那么是肝癌的可能性更大，必須密切注視。

　　(3)肝癌大部分生長迅猛，一個月內(nèi)就可成倍甚至數(shù)倍地增長，就是極個別增長緩慢者，一個月內(nèi)也會有30%以上的增長，而肝血管瘤增長緩慢，絕大部分肝血管瘤一年內(nèi)體積都不會出現(xiàn)增長。所以，病人被確診為肝血管瘤后，一年內(nèi)自己仍要積極復查，一般復查可這樣安排(復查用B超即可)：

　　A：30天后做第一次復查，血管瘤應沒有變化;若存在肝硬化，乙肝，AFP陽性中的任何一種，應20天復查一次;連查三次正常方可按下法復查;

　　B：第一次復查的60天后進行第二次復查，血管瘤仍應沒有變化;

　　C：爾后每三個月復查一次，連查3次，若血管瘤仍沒變化，以后改為每年復查一次。