1. 高血壓：是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素?；€收縮壓每增加10mmhg，腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmhg，危險(xiǎn)性增加46%。鈣離子通道阻滯劑、ACEI類較常用。推薦意見(jiàn)：對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)到達(dá)≤140/90mmhg，理想應(yīng)達(dá)到130/80mmhg。

　　2. 糖尿?。?/p>

　?、佟√悄虿⊙强刂颇繕?biāo)HbA1c3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時(shí)停藥觀察，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù));老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))

　　④　對(duì)有腦出血病史或腦出血風(fēng)險(xiǎn)高者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

　　二、大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療

　　1. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)carotid endarterectomy，CEA：

　?、佟“Y狀性頸動(dòng)脈狹窄70-99%者，推薦實(shí)施CEA(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))

　?、凇“Y狀性頸動(dòng)脈狹窄50-69%者，根據(jù)年齡、性別、伴發(fā)疾病及**癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，可能最適于近期(2周內(nèi))出現(xiàn)半球癥狀、男性、大于75歲患者(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

　?、邸〗ㄗh在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。

　?、堋〔唤ㄗh給頸動(dòng)脈狹窄70%)的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)，可考慮性CAS(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。如果有CEA禁忌或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)于高齡者行CAS要慎重。

　?、凇“Y狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。

　?、邸≈Ъ苤踩胄g(shù)前即給予氯吡格雷和阿斯匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。

　　④

　　三、心源性栓塞的抗栓治療

　　(一)房顫

　　綜合分析指出，華法令減少房顫者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約50%，同時(shí)增加出血機(jī)會(huì)，但沒(méi)有顱內(nèi)出血的報(bào)道。09年ACTIVE二期研究表明，華法令組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點(diǎn)(腦卒中、心梗、栓塞和血管性死亡)發(fā)生率明顯低，兩組大出血發(fā)生率相似;對(duì)于不能接受口服華法令的房顫者，氯吡格雷聯(lián)合阿斯匹林治療相比單用阿司匹林，顯著減少主要血管事件，大出血和顱內(nèi)出血顯著升高，但致命性出血和出血性腦卒中沒(méi)有顯著增加。

　?、佟》款?包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中和TIA者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法令口服，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。維持INR 2.0-3.0(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))

　?、凇?duì)于不能接受抗凝者，推薦使用抗血小板治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。氯吡格雷+阿司匹林 優(yōu)于 單用 阿司匹林。

　　(二)急性心梗和左心室血栓

　　急性心梗并發(fā)腦卒中者，其復(fù)發(fā)率極高。危險(xiǎn)因素：前壁心梗、高血壓、房顫、腦卒中病史、高齡等。

　?、佟〖毙孕墓２l(fā)缺血性腦卒中和TIA者應(yīng)使用阿司匹林75-325mg/d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(ACC/AHA在急性ST段抬高型心梗治療指南中推薦盡早使用阿司匹林160-325mg/d，并在以后使用75-160mg/d進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，如不能使用阿司匹林，則考慮氯吡格雷75mg/d或華法令，后者 INR 2.5-3.5)

　?、凇?duì)于有左心室血栓的急性心梗并發(fā)缺血性腦卒中和TIA者，推薦使用華法令至少3個(gè)月，最長(zhǎng)1年，控制INR在2.0-3.0。

　　(三)瓣膜性心臟病

　　1. 二尖瓣狹窄：抗凝治療適應(yīng)范圍：①合并房顫;②以前有過(guò)栓塞事件(即使是竇性心律);③伴有左心房血栓

　　2. 心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)或人工心臟瓣膜

　　v 推薦意見(jiàn)：

　　1) 對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA者，無(wú)論是否合并房顫，推薦使用華法令抗凝，INR2.0-3.0(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù));不建議在抗凝基礎(chǔ)上加用抗血小板藥以避免增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　2) 對(duì)于已規(guī)范使用抗凝的風(fēng)濕性二尖瓣病變者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板藥(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　3) 對(duì)于缺血性腦卒中和TIA的二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣病變者，可采用抗血小板藥(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　4) 對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史伴有二尖瓣關(guān)閉不全、房顫和左心房血栓建議使用華法令對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣環(huán)鈣化者，可考慮抗血小板或華法令(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。

　　5) 對(duì)于有人工機(jī)械瓣的缺血性腦卒中和TIA患者，抗凝INR2.0-3.0;對(duì)于INR達(dá)目標(biāo)值，如出現(xiàn)缺血性腦卒中和TIA發(fā)作，可加用抗血小板藥(III 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　(四)心肌病和心力衰竭

　?、佟?duì)于有擴(kuò)張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦華法令抗凝INR2.0-3.0;或抗血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。< 在涉及心肌病變合并血栓事件的預(yù)防方面，必需抗凝。擴(kuò)張性心肌病者的心房心室擴(kuò)大，心腔內(nèi)形成附壁血栓很常見(jiàn)，對(duì)于有房顫或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)且沒(méi)有禁忌癥的患者口服阿司匹林75-100mg/d，預(yù)防附壁血栓形成。對(duì)于已有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長(zhǎng)期抗凝，口服華法令 2.0-3.0>

　?、凇?duì)伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，，使用抗血小板治療(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療

　　非心源性指由于動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞、其他少見(jiàn)病因或病因不明所導(dǎo)致的缺血性腦卒中和TIA。

　　(一)抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

　　1. 阿司匹林：50-mg/d能降低腦卒中的再發(fā)，但大劑量與小劑量在預(yù)防血管性事件方面效果相似，并且大劑量使胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增高。

　　2. 氯吡格雷：在預(yù)防血管性事件方面優(yōu)于阿司匹林。對(duì)高?；颊?曾發(fā)生腦卒中、外周動(dòng)脈疾病、癥狀性冠狀動(dòng)脈疾病或糖尿病)，其效果可能更明顯。

　　3. 雙嘧達(dá)莫：可減少血管性：事件發(fā)生率，尤其對(duì)于腦血管組。但不比阿司匹林有效。

　　4. 雙嘧達(dá)莫+阿司匹林：比單用更好;與氯吡格雷療效相當(dāng);但聯(lián)用時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷單用。頭痛是用該復(fù)方制劑時(shí)常見(jiàn)不良事件，可降低患者依從性。

　　5. 氯吡格雷+阿司匹林：不比單用氯吡格雷好，但出血風(fēng)險(xiǎn)增高。12個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性冠脈事件或行冠脈支架植入術(shù)者，聯(lián)合用能降低新發(fā)血管事件。

　　6. 新型抗血小板藥：三氟柳(選擇性環(huán)氧化酶遏制劑)與西洛他唑(cAMP磷酸二酯酶遏制劑)組、阿司匹林與三氟柳組嚴(yán)重血管事件發(fā)生率無(wú)差異，三氟柳組出血事件顯著低于阿司匹林組。

　　v 推薦意見(jiàn)：

　　1) 對(duì)于非心源性，除少數(shù)情況需要抗凝，大多數(shù)均建議抗血小板預(yù)防復(fù)發(fā)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))

　　2) 抗血小板藥物選擇以單藥為主，氯吡格雷75mg/d，阿司匹林50-325mg/d都可作為優(yōu)選(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)高?；颊?。

　　3) 不推薦常規(guī)使用雙重抗血小板藥物，但對(duì)于有急性冠脈疾病(不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心梗)或近期有支架成形術(shù)者，推薦聯(lián)合氯吡格雷+阿司匹林(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。

　　(二)抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

　　4) 不推薦優(yōu)選抗凝預(yù)防。在某些特殊情況下可考慮：主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。

　　(三)其他特殊情況下的治療

　　1. 動(dòng)脈夾層：最初3-6個(gè)月內(nèi)有再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，但6個(gè)月后很少再發(fā)。

　?、佟∪绻麤](méi)有抗凝治療的禁忌癥(如嚴(yán)重水腫或者有明顯占位效應(yīng)的大面積腦梗、夾層延伸到顱內(nèi)或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以及其他)，急性期可考慮靜脈肝素治療，維持 APTT50-70s(或低分子肝素)，隨后改為華法令I(lǐng)NR2.0-3.0。夾層形成3個(gè)月后復(fù)查MRI或血管造影，如夾層消失，停止抗凝，否則繼續(xù)抗凝3個(gè)月。夾層形成6個(gè)月時(shí)再次復(fù)查MRI或血管造影，如正常，停止抗凝，否則改為長(zhǎng)期抗血小板治療(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　②　存在抗凝禁忌者需要用抗血小板治療3-6個(gè)月。隨訪6個(gè)月仍然存在動(dòng)脈夾層，需長(zhǎng)期抗血小板治療(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　③　藥物治療失敗的夾層者可考慮血管內(nèi)治療或外科治療(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　2. 高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥水平增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。葉酸、維生素B12與B6攝入量是血漿血漿同型半胱氨酸水平的決定因素，有時(shí)葉酸。但補(bǔ)充維生素是否能降低腦卒中復(fù)發(fā)證據(jù)不充分。

　　v 推薦意見(jiàn)：缺血性腦卒中或TIA者，如果伴有高同型半谷氨酸血癥(空腹血漿水平≥16umol/L)，每日予維生素B6、B12和葉酸口服。