疾病概述

　　腎盂積水是由于尿路阻塞而引起的腎盂腎盞擴(kuò)大伴有腎組織萎縮。尿路阻塞可發(fā)生于泌尿道的任何部位，可為單側(cè)或雙側(cè)。阻塞的程度可為完全性或不完全性，持續(xù)一定時(shí)間后都可引起腎盂積水。尿路任何部位的管道狹窄或阻塞以及神經(jīng)肌肉的正常功能紊亂，尿液通過(guò)即可出現(xiàn)障礙，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排出不暢而壓力逐漸增高，管腔擴(kuò)大，最終導(dǎo)致腎臟積水，擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄、腎功能減退，若雙側(cè)梗阻，則出現(xiàn)尿毒癥后果嚴(yán)重。

　　腎積水臨床表現(xiàn):1.原發(fā)病的癥狀，如結(jié)石有疼痛，腫瘤有血尿，尿道狹窄有排尿困難等。 2.積水側(cè)腰部脹痛。 3.并發(fā)感染有畏寒、發(fā)熱、膿尿。 4.患側(cè)腰部囊性包塊。 5.雙側(cè)梗阻出現(xiàn)慢性腎功能不全，尿毒癥。

　　輔助檢查:1.腰痛、腰部囊性包塊。2.B超：腎臟體積增大，皮質(zhì)變薄，實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等液性暗區(qū)。3.X線(xiàn)靜脈尿路造影顯示腎積水。4.同位素腎圖，梗阻型腎圖。5.經(jīng)輸尿管逆行插管造影顯示腎積水

　　腎積水治療原則:1.去除病因，解除梗阻。2.情況太差或病因復(fù)雜可先經(jīng)皮穿刺腎造婁引流腎臟。3.嚴(yán)重腎積水或膿腎，對(duì)側(cè)腎功能好則行腎切除。4.不能手術(shù)切除者，放雙“T”管或支架管。5.用藥的目的主要是在手術(shù)前后預(yù)防、控制感染。

　　疾病分類(lèi)

　　泌尿外科

　　疾病描述

　　**殖系統(tǒng)結(jié)核可以繼發(fā)于腎結(jié)核，含結(jié)核桿菌的尿在尿道前列腺部通過(guò)射精管、前列腺導(dǎo)管進(jìn)入生殖系統(tǒng)，發(fā)生精囊、糖精管、附睪、睪丸和前列腺結(jié)核，睪丸結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于附睪結(jié)核。**殖系統(tǒng)結(jié)核也可以直接通過(guò)血 行播散發(fā)生。前列腺、精囊結(jié)核往往繼發(fā)于腎結(jié)核，因部位隱蔽，臨床癥狀不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。臨床上多見(jiàn)的是附睪結(jié)核，容易被病人和醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。

　　癥狀體征

　　多數(shù)病人在20一40歲，前列腺精囊結(jié)核無(wú)明顯癥狀，偶感會(huì)陰和直腸 內(nèi)不適。嚴(yán)重的精囊、前列腺結(jié)核往往表現(xiàn)為精液減少、膿精、血精、久婚不育。 附睪結(jié)核一般開(kāi)始為硬結(jié)，無(wú)痛，生長(zhǎng)緩慢，病變發(fā)展腫大形成寒性膿腫，與陰囊皮膚粘連，潰破形成竇道經(jīng)久不愈，流出稀黃色膿液。雙側(cè)附睪結(jié)核約占一半.雙側(cè)病變精液無(wú)精子。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.原發(fā)病的癥狀，如結(jié)石有疼痛，腫瘤有血尿，尿道狹窄有排尿困難等。 2.積水側(cè)腰部脹痛。 3.并發(fā)感染有畏寒、發(fā)熱、膿尿。 4.患側(cè)腰部囊性包塊。 5.雙側(cè)梗阻出現(xiàn)慢性腎功能不全，尿毒癥。

　　疾病病因

　　**殖系統(tǒng)結(jié)核可以是腎結(jié)核的并發(fā)癥，也可以直接由血行播散所致。泌尿系統(tǒng)自腎臟開(kāi)始直到尿道口，為一連續(xù)的管道系統(tǒng)。尿液的排出有賴(lài)于尿路管道的通暢、和正常的排尿功能。尿路任何部位的管道狹窄或阻塞以及神經(jīng)肌肉的正常功能紊亂，尿液通過(guò)即可出現(xiàn)障礙，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排出不暢而壓力逐漸增高，管腔擴(kuò)大，最終導(dǎo)致腎臟積水，擴(kuò)張。也可以是尿路外的纖維帶或腫物壓迫造成梗阻，如腹膜后纖維化，淋巴瘤等。也可以是尿路神經(jīng)肌肉障礙，如巨輸尿管癥。梗阻又分急性和慢性，急性梗阻使腎臟在短時(shí)間內(nèi)功能完全喪失，而腎積水不很明顯。慢性梗阻可使腎臟積水大于 毫升。腎積水一旦并發(fā)感染，若梗阻不及時(shí)解除，感染難以治愈，感染又加速腎臟的破壞，形成惡性循環(huán)，甚至形成膿腎。

　　病理生理

　　**殖系統(tǒng)結(jié)核的病理和一般結(jié)核病相似，結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞、纖維化等，但極少有鈣化。前列腺結(jié)核膿腫向尿道破潰，整個(gè)后尿道呈空洞狀，邊緣不規(guī)則。 前列腺精囊纖維化以后成為堅(jiān)硬腫塊，其分泌功能極度減少，嚴(yán)重時(shí)精液僅1—2滴膿性液體。 輸精管結(jié)核浸潤(rùn)時(shí)粗硬，可呈串珠狀，管腔堵塞。附睪結(jié)核常起始于尾部，一方面經(jīng)輸精管蔓延病灶先至尾部停留，另一方面尾部血運(yùn)豐富，也容易血行感染。睪丸結(jié)核大多數(shù)由附睪結(jié)核擴(kuò)展所致，常與附睪病變相鄰，有時(shí)也可呈粟粒樣結(jié)節(jié)。附睪結(jié)核常侵犯鞘膜和陰囊壁，膿腫破潰成經(jīng)久不愈的竇道。

　　診斷依據(jù)

　　1.腰痛、腰部囊性包塊。 2.B超：腎臟體積增大，皮質(zhì)變薄，實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等液性暗區(qū)。 3.X線(xiàn)靜脈尿路造影顯示腎積水。 4.同位素腎圖，梗阻型腎圖。 5.經(jīng)輸尿管逆行插管造影顯示腎積水。

　　治療原則

　　1.去除病因，解除梗阻。 2.情況太差或病因復(fù)雜可先經(jīng)皮穿刺腎造婁引流腎臟。 3.嚴(yán)重腎積水或膿腎，對(duì)側(cè)腎功能好則行腎切除。4.不能手術(shù)切除者，放雙“T”管或支架管。

　　腎積水癥狀面面觀(guān)

　　腎積水比較多見(jiàn)的癥狀是疼痛。多數(shù)表現(xiàn)為腰部或下腹部的疼痛，根據(jù)梗阻發(fā)生的快慢可以表現(xiàn)為劇烈的絞痛、脹痛或隱痛。比如泌尿系結(jié)石引起的腎積水常會(huì)有比較劇烈的腎絞痛。而泌尿系腫瘤引起的腎積水往往是逐漸出現(xiàn)的隱痛，有時(shí)卻沒(méi)有任何癥狀。

　　如果泌尿系梗阻的部位在膀胱以下，可以出現(xiàn)排尿困難，如前列腺肥大癥常表現(xiàn)為排尿費(fèi)力，尿線(xiàn)細(xì)、間斷、排尿后滴尿、夜尿增多等癥狀，也可以出現(xiàn)尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁等。此外，由于泌尿系梗阻的存在，可以反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。很多病人就是因?yàn)榉磸?fù)泌尿系感染就診時(shí)，經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)存在腎積水的。

　　尿路梗阻性疾病最終都會(huì)引起腎積水，但不一定出現(xiàn)明顯的臨床癥狀或體征，這與腎積水的發(fā)生病因與形成的速度相關(guān)，經(jīng)常不是患者就診的主要原因。還有一些病人有時(shí)可以完全沒(méi)有臨床表現(xiàn)，只是在體檢作b超時(shí)發(fā)現(xiàn);有時(shí)是以原發(fā)病的臨床癥狀或體征為主要就診原因。少數(shù)患者在雙側(cè)腎積水很長(zhǎng)時(shí)間，甚至出現(xiàn)腎功能不全、無(wú)尿時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

　　警惕!

　　醫(yī)生提醒，如果感覺(jué)自己腰部發(fā)酸、脹痛，特別是一側(cè)腰部脹痛時(shí)，要特別警惕，這可能是腎積水的早期表現(xiàn)。尤其是腰痛時(shí)，不要簡(jiǎn)單地以為是腰部受涼或勞累所致而未引起足夠的重視。如果是因?yàn)槭軟龌蛘邉诶圻^(guò)度引起的腰痛，一般表現(xiàn)為雙側(cè)腰部不適，而不僅發(fā)生在單側(cè)。另外，如果發(fā)現(xiàn)自己尿色發(fā)紅、發(fā)暗，或者呈醬油色等，可能是輸尿管結(jié)石、腫瘤引起出血所致，這時(shí)可能也存在腎積水，要提高警惕。在臨床上遇到一些病人，直到腎臟積水嚴(yán)重到了腎功能出現(xiàn)衰竭時(shí)才來(lái)就醫(yī)，對(duì)于保護(hù)腎臟已為時(shí)晚矣。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療，警惕腎積水早期表現(xiàn)最重要。

　　腎積水的治療預(yù)防

　　(一)治療目標(biāo)　在針對(duì)病因的消除基礎(chǔ)上解除梗阻，改善腎功能，緩解癥狀，消滅感染，盡可能修復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)。

　　(二)治療的估計(jì)?、倌挲g：嬰幼兒應(yīng)盡早處理，青壯年可適當(dāng)觀(guān)察，如有進(jìn)展應(yīng)及時(shí)手術(shù)，50～60歲以上宜早期考慮手術(shù)治療以保留健全的腎功能。②對(duì)腎功能與梗阻的估計(jì)：a.至少保留1/5的正常腎組織才能維持生命的最低限度功能，如非必要，盡量不作腎臟引流，以防感染的產(chǎn)生。b.對(duì)于無(wú)癥狀無(wú)感染的腎積水患者，可每6～12個(gè)月用B超、CT及靜脈腎盂造影復(fù)查觀(guān)察，如無(wú)進(jìn)展可暫不手術(shù)。c.腎盂輸尿管交界處梗阻可能造成結(jié)石，因此在取除結(jié)石的同時(shí)，必須探查是否存在形成結(jié)石的病因。如有狹窄，應(yīng)同時(shí)糾正。③對(duì)腎內(nèi)與腎外腎盂手術(shù)的估計(jì)：腎內(nèi)型腎盂處理較困難。④雙側(cè)積水的手術(shù)時(shí)機(jī)：在雙側(cè)腎盂積水無(wú)感染時(shí)，可先處理功能差的一側(cè)，使對(duì)側(cè)持續(xù)處于功能負(fù)荷的代償肥大下。對(duì)整形手術(shù)一側(cè)腎臟在一定的刺激下恢復(fù)較好。對(duì)于伴有感染者，則宜選擇嚴(yán)重一側(cè)先行手術(shù)，并應(yīng)盡快作對(duì)側(cè)。如果僅為功能較好的一側(cè)感染，則應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)，以最大限度保留腎功能，控制感染，另一側(cè)在穩(wěn)定病情后再考慮手術(shù)。

　　在一側(cè)功能較好的腎臟有腎盂積水，但尚可以整形手術(shù)力爭(zhēng)挽回腎功能，應(yīng)首先考慮手術(shù)。若對(duì)側(cè)腎已毀損而無(wú)功能，則必需待手術(shù)側(cè)的腎臟功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定后方可決定是否即行截除。

　　(三)治療的方式：

　　1.局部處理：對(duì)于梗阻部位的病變可用局部處理解決者，如粘連分離，纖維索帶切斷，血管移位再吻合，結(jié)石摘除等。對(duì)于局部壓迫過(guò)長(zhǎng)已造成輸尿管局部發(fā)育嚴(yán)重受損時(shí)，應(yīng)將此段輸尿管切除再吻合。

　　2.對(duì)于梗阻已造成腎臟嚴(yán)重積水時(shí)，需先作造瘺引流。

　　3.整形手術(shù)：必須掌握整形手術(shù)的要點(diǎn)：①使腎盂輸尿管吻合處在腎盂的最低點(diǎn)。②腎盂輸尿管吻合口應(yīng)構(gòu)成漏斗狀。③修復(fù)時(shí)應(yīng)切除周?chē)w維、粘連、疤痕組織，但勿損傷血供。④切除多余的腎盂壁，保持一定的腎盂張力。如腎積水過(guò)大，則可將較薄的腎皮質(zhì)處內(nèi)翻摺疊后固定，以縮小腎內(nèi)容積。⑤為減少吻合口漏尿，可置雙豬尾巴導(dǎo)管。為避免由于漏尿及溶血郁結(jié)而形成吻合口周?chē)毯劾w維化，可在吻合口外放置負(fù)壓吸引管充分引流。⑥整形手術(shù)方式很多，但目前從病因病理學(xué)角度出發(fā)認(rèn)為以將病段切除再吻合為佳。