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手外傷的治療方法

　　手外傷分為開放性損傷和閉合性損傷，其具體治療方法如下所述。

　　一、急救措施

　　1、開放性損傷

　　(1)急救原則

　　必須及時(shí)予以處理，一般情況下，開放性損傷應(yīng)爭取在傷后6～8小時(shí)內(nèi)使傷口閉合，這樣才能在很大程度上減少術(shù)后感染的發(fā)生。

　　(2)急救方式

　?、僭诔霈F(xiàn)開放性手部外傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)就近送到醫(yī)院進(jìn)行治療，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。

　?、谠谒歪t(yī)的過程中，如果出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血，可行局部按壓，或者在上臂用皮帶或皮筋進(jìn)行環(huán)扎止血，但如果采用這一方法止血，一定要注意在每環(huán)扎1小時(shí)左右時(shí)，要松開皮帶或皮筋10～15分鐘，否則會(huì)導(dǎo)致整個(gè)肢體的壞死。

　?、廴绻麚p傷導(dǎo)致肢體的骨折建議在搬運(yùn)之前進(jìn)行簡單的固定，可就近取材，用木板、鐵棍或較硬的書刊、雜志均可，這樣可以避免在搬運(yùn)的過程中骨折斷端二次損傷周圍的神經(jīng)、血管、肌腱等軟組織。

　?、苋绻霈F(xiàn)了肢體或指頭的離斷傷建議將斷肢或斷指用塑料袋包好，置于低溫保溫桶中保存，并與病人一起送到醫(yī)院，切忌冷凍保存殘肢或?qū)堉苯又糜诒小?/p>

　　2、閉合性損傷

　　急救原則：在閉合性損傷時(shí)，也應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，讓醫(yī)生對(duì)傷情給出全面、準(zhǔn)確的判斷，不致耽誤了早期治療。如果患者感覺肢體腫脹明顯，出現(xiàn)了手部蒼白或青紫、手指發(fā)麻、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失等情況，更要趕緊就醫(yī)，及時(shí)處理。

　　二、疾病治療

　　1、早期傷情評(píng)估

　　由于手部的結(jié)構(gòu)非常精巧而復(fù)雜，所以損傷后如何準(zhǔn)確地判斷傷情就顯得非常重要。在手外傷中，皮膚往往是最先受累的組織，其次是肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)。

　　(1)皮膚傷情的判斷：皮膚的破損是非常直觀的，但是不同類型的皮膚破損，其預(yù)后也不同。皮膚的銳器劃傷相對(duì)而言比較容易處置。梳棉機(jī)傷或大面積的皮膚剝脫或缺損非常棘手，由于梳棉機(jī)傷會(huì)將皮膚切割為一縷一縷的，幾乎無法很好地縫合修復(fù)。大面積的皮膚剝脫傷常常難以判斷剝脫的皮膚是否還殘存血運(yùn)，回植后是否會(huì)出現(xiàn)壞死。皮膚的銳器劃傷也不可掉以輕心，如果是被切肉的刀劃傷，由于刀上沾染了肉漿一類的異源性蛋白質(zhì)，使得傷口非常容易感染和不愈合，同樣的情況也會(huì)出現(xiàn)于人或動(dòng)物咬傷的傷口。

　　(2)神經(jīng)損傷的判斷：如果損傷部位以遠(yuǎn)出現(xiàn)了感覺的減退、消失和(或)運(yùn)動(dòng)的障礙，就要高度懷疑是否傷及了神經(jīng)，此時(shí)，到普通醫(yī)院去進(jìn)行清創(chuàng)縫合就已經(jīng)不夠了，一定要到手外科?？凭驮\，爭取早期修復(fù)神經(jīng)損傷，以取得盡可能好的療效。

　　(3)血管損傷的判斷：在開放性損傷中，出血是在所難免的。但是，如果出現(xiàn)傷口噴射性出血，則可能傷及動(dòng)脈，此時(shí)要及時(shí)進(jìn)行按壓止血，或在其近心端上止血帶止血，否則，患者有可能會(huì)很快因?yàn)槭а菘?，甚至危及生命。另外，如果出現(xiàn)傷口遠(yuǎn)端蒼白、無脈、皮溫明顯減低，多提示該部位血運(yùn)極差，不吻合血管、重建血液循環(huán)則肢體不能得以保全，此時(shí)，應(yīng)將患者直接送至有手外科?？频尼t(yī)院救治，以免因?yàn)榉磸?fù)轉(zhuǎn)院而耽誤了治療。

　　(4)肌肉、肌腱損傷的判斷：如果出現(xiàn)某一個(gè)或某幾個(gè)手指的活動(dòng)障礙，而不合并感覺的減退，則有可能是因?yàn)榧‰旎蚣∪鈸p傷所致，此時(shí)應(yīng)找手外科?？漆t(yī)生予以修復(fù)。

　　(5)骨、關(guān)節(jié)損傷的判斷：如果出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)部位的畸形、反?；顒?dòng)，或者局部的明顯腫脹和壓痛，多提示有骨、關(guān)節(jié)損傷的可能性。此時(shí)，應(yīng)拍片明確損傷的嚴(yán)重程度。在手部拍片時(shí)要注意不要僅拍全手的正位片和斜位片，而應(yīng)針對(duì)某一個(gè)具體的手指或關(guān)節(jié)拍攝正位、側(cè)位和斜位片。這樣，才不至于導(dǎo)致漏診。

　　2、麻醉選擇

　　大多數(shù)綜合性醫(yī)院對(duì)于手外傷都不太重視，往往在急診手術(shù)室進(jìn)行簡單地局部麻醉就進(jìn)行手術(shù)。但是，由于局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果不佳，而且麻醉范圍較小，這樣不利于徹底清創(chuàng)和全面地進(jìn)行損傷探查，非常容易導(dǎo)致清創(chuàng)不徹底或漏診、漏治。

　　一般而言，推薦對(duì)于手外傷選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這樣麻醉可以基本覆蓋整個(gè)上肢，也便于使用氣壓止血帶，不僅可以減少手術(shù)過程中的出血，而且也可以使手術(shù)野更加干凈，有利于提高手術(shù)效率。

　　當(dāng)然，如果只是指端的損傷，且不考慮進(jìn)行其他的皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，也可進(jìn)行指根麻醉結(jié)合使用指根止血帶。目前比較流行的指根麻醉是進(jìn)行屈指肌腱鞘內(nèi)注射麻醉，這種麻醉的優(yōu)點(diǎn)是只注射一針即可達(dá)到麻醉的效果，患者的痛苦小，而且麻醉效果肯定。

　　如果存在多個(gè)肢體的損傷，或者計(jì)劃實(shí)施其他部位的皮瓣或組織瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，或者患者是小兒，不能配合麻醉，則可以考慮實(shí)施全身麻醉。

　　3、急診清創(chuàng)

　　開放性傷口的急診清創(chuàng)是至關(guān)重要的，清創(chuàng)的好壞直接決定了患者術(shù)后傷口是否可以一期愈合，是否會(huì)出現(xiàn)感染。清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)盡量將壞死、失活的組織以及嚴(yán)重污染的組織予以徹底清理，然后，反復(fù)用生理鹽水、雙氧水以及碘伏沖洗創(chuàng)面，沖洗后，如有必要還需二次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面清潔、新鮮為止。

　　既往的手外科教科書非常強(qiáng)調(diào)徹底清創(chuàng)，即將所有污染的組織都予以清除，清創(chuàng)徹底后，再對(duì)一些重要組織進(jìn)行重建。但是，對(duì)于很多重要組織(如神經(jīng)、主干動(dòng)脈等)，一旦去除后其重建的效果都可能不盡如人意，加之現(xiàn)代抗生素技術(shù)的進(jìn)步，使得大夫可以在某些情況下進(jìn)行有限的清創(chuàng)，保留一些被輕度污染的重要組織，或僅剝離其污染的外膜組織，通過對(duì)局部污染組織的病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，再輔以局部或全身使用抗菌素，來盡量保全患肢的功能。

　　對(duì)于污染嚴(yán)重、傷口開放時(shí)間較長的病例，應(yīng)考慮是否存在產(chǎn)氣莢膜桿菌感染的可能性，所以，在手術(shù)前要進(jìn)行傷口滲液的涂片檢查，檢查是否存在革蘭氏陽性粗大桿菌或莢膜的存在。如果疑似產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，應(yīng)在單獨(dú)隔離的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)傷口不宜一期關(guān)閉(或者在清創(chuàng)后反復(fù)涂片確認(rèn)再無粗大桿菌或芽孢時(shí)，方可關(guān)閉傷口)，術(shù)后如有條件，可輔助進(jìn)行高壓氧治療。

　　4、術(shù)中傷情評(píng)估

　　在手術(shù)中，清創(chuàng)后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)一步確認(rèn)術(shù)前的傷情評(píng)估結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)新的損傷，應(yīng)予以詳細(xì)記錄，并盡可能一期修復(fù)。

　　5、修復(fù)與重建

　　如果傷口不是污染特別嚴(yán)重，手部的外傷都主張進(jìn)行一期的組織修復(fù)與重建，無論是皮膚、肌腱，還是骨骼、神經(jīng)，如果存在缺損，除了一些特殊情況，都應(yīng)進(jìn)行組織移植，因?yàn)槿绻銖?qiáng)對(duì)合，很可能造成組織攣縮或短縮而嚴(yán)重影響功能和外觀。

　　當(dāng)然，在傷口污染嚴(yán)重的情況下，進(jìn)行一期的組織修復(fù)是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的，在這種情況下也可以暫時(shí)先行清創(chuàng)術(shù)，待二期再行組織的修復(fù)與重建。

　　6、術(shù)后處理

　　手部傷口一般2天拔除引流條，如果傷口是置管引流，則要視引流量的多少來決定拔管的時(shí)間，一般是在24小時(shí)內(nèi)引流量少于15ml時(shí)即可拔管。手部傷口如無感染，不必經(jīng)常換藥，5～7天進(jìn)行一次傷口換藥即可。如果傷口滲出較多，可1～2天換一次藥。如患者血糖正常，傷口無感染，可于術(shù)后12～14 天拆線。對(duì)糖尿病患者，拆線可延遲。

　　斷指(斷肢)再植術(shù)后、合并血管損傷或進(jìn)行游離組織移植術(shù)后的患者，術(shù)后應(yīng)盡量減少各種誘發(fā)血管收縮的因素，以免因術(shù)后血管危象而導(dǎo)致手術(shù)失敗。首先要盡量減少疼痛的刺激，可以使用止痛藥、止痛泵等，其次要盡量避免寒冷和香煙的刺激。當(dāng)然，如果有條件使用適當(dāng)?shù)慕獐d、擴(kuò)血管藥物會(huì)更好一些，也可以使用烤燈對(duì)患肢進(jìn)行照射。

　　對(duì)于合并血管、肌腱、神經(jīng)損傷的患者，一般術(shù)后都會(huì)輔助石膏固定，此類石膏一般需要固定3～4周，在石膏固定期間，不要擅自去除石膏，否則容易導(dǎo)致縫合的血管、肌腱或神經(jīng)再次斷裂。石膏拆除后，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)于有特殊要求的患者或?qū)κ噙^敏的患者，也可以使用各種支具進(jìn)行固定。

　　對(duì)于經(jīng)過功能鍛煉仍存在部分功能障礙的患者，可在第一次手術(shù)后4～6個(gè)月考慮進(jìn)行二次手術(shù)進(jìn)行組織的松解、修復(fù)或功能重建手術(shù)。