病因 1.心理因素 個(gè)體對(duì)應(yīng)激性生活事件的經(jīng)歷和反應(yīng)是引發(fā)本病的重要因素。幼年的創(chuàng)傷性經(jīng)歷也可能是成年后發(fā)生分離轉(zhuǎn)換障礙的重要原因。此癥患者常常具有一些共同的人格特征，包括：具有暗示性、表演性、自我中心、情緒化、幻想性等。 2.社會(huì)文化因素 此癥患者的文化程度相對(duì)較低，大多生活在封閉性的同源文化環(huán)境中。因此受教育程度、社會(huì)文化、生活環(huán)境對(duì)分離轉(zhuǎn)換障礙的發(fā)生有重要作用。 3.生物學(xué)因素 目前分離轉(zhuǎn)換障礙的遺傳學(xué)研究結(jié)果并不一致。有些研究發(fā)現(xiàn)分離轉(zhuǎn)換障礙患者的一級(jí)親屬的同病率較高。但也有研究得出相反的結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為本病為多因素遺傳疾病。 2臨床表現(xiàn) 1.常見的臨床表現(xiàn)形式 （1）分離性遺忘 表現(xiàn)為突然出現(xiàn)不能回憶自己重要的事情，特點(diǎn)是喪失近期的階段記憶，可為部分性和選擇性，一般圍繞創(chuàng)傷性事件。這種遺忘不是由器質(zhì)性原因所致，也不能用一般的健忘或疲勞加以解釋。 （2）分離性漫游 指患者在覺醒狀態(tài)下突然從家中或工作場(chǎng)所出走，往往離開的是一個(gè)不能耐受的環(huán)境，進(jìn)行無計(jì)劃、無目的的漫游。此時(shí)患者意識(shí)范圍縮小，但能進(jìn)行日常的基本生活和簡單的社交接觸。有的患者忘掉了自己既往的經(jīng)歷，以新的身份出現(xiàn)。漫游可持續(xù)幾十分鐘到幾天，有的可以更持久。這種發(fā)作突發(fā)突止，清醒后患者對(duì)病中的經(jīng)歷不能完全回憶。 （3）分離性木僵 患者的行為符合木僵的標(biāo)準(zhǔn)，檢查也不能發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)。通常在一定的生活事件之后，患者在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)保持一個(gè)固定的姿勢(shì)不動(dòng)，對(duì)外界的刺激幾乎或完全沒有反應(yīng)，完全或幾乎沒有言語及自發(fā)的有目的的運(yùn)動(dòng)。但患者的肌張力、呼吸運(yùn)動(dòng)均存在，有時(shí)可有睜眼及眼球的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。 （4）出神與附體障礙 本癥表現(xiàn)為暫時(shí)性地同時(shí)喪失個(gè)人身份感和對(duì)周圍環(huán)境的完全意識(shí)?；颊叩囊庾R(shí)范圍明顯縮小，注意和意識(shí)僅局限于或集中在密切接觸的環(huán)境的一二個(gè)方面，只對(duì)環(huán)境中的個(gè)別刺激有反應(yīng)。常有局限且重復(fù)的一系列運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)、發(fā)音。如果患者的身份被鬼、神、或死亡之人所代替，則被稱為分離性附體障礙。發(fā)作過后患者對(duì)過程全部或部分遺忘。 （5）分離性運(yùn)動(dòng)障礙 表現(xiàn)為一個(gè)或幾個(gè)肢體的全部或部分運(yùn)動(dòng)能力喪失。常見的形式有肢體癱瘓、肢體震顫抽動(dòng)或肌陣攣、起立或行走不能、失音癥等。癱瘓可為部分性的，即運(yùn)動(dòng)減弱或運(yùn)動(dòng)緩慢；也可為完全性的。共濟(jì)失調(diào)可為各種形式和不同程度，尤以雙腿多見，引起離奇的姿勢(shì)或不借扶助站立不能。也可有一個(gè)或多個(gè)肢端或全身的夸張震顫。 （6）分離性抽搐 分離性抽搐（假性癲癇發(fā)作）是一種類似于癲癇發(fā)作的狀態(tài)，但沒有癲癇的臨床特征和腦電生理改變，咬舌、嚴(yán)重摔傷、小便失禁等表現(xiàn)在分離性抽搐中很罕見，也不存在意識(shí)喪失，而代之以木僵或出神狀態(tài)。 （7）分離性感覺障礙 可表現(xiàn)為軀體感覺麻木、喪失、過敏或異常，或其他特殊的感覺障礙。皮膚麻木區(qū)域的邊界表明，它更接近病人關(guān)于軀體功能的概念，而與神經(jīng)解剖不符。感覺喪失可伴感覺異常的主訴。 視覺障礙多表現(xiàn)為喪失視覺敏銳性、整個(gè)視野模糊，或“管狀視野”。常突然發(fā)生，也可經(jīng)治療突然恢復(fù)正常。病人雖有視覺喪失的主訴，卻驚人地保留著整個(gè)活動(dòng)能力與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的完好。聽覺障礙多表現(xiàn)為突然聽力喪失，相關(guān)的聽覺功能檢查多示正常。 “癔癥球”是主觀上有某種說不清楚的東西或團(tuán)塊，在咽底部環(huán)狀軟骨水平處，引起脹滿、受壓或阻塞等不適感，中醫(yī)稱為"梅核氣"。相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)與癥狀相匹配的器質(zhì)性異常。 （8）其他分離轉(zhuǎn)換障礙 ①Ganser綜合征 為分離轉(zhuǎn)換障礙的特殊類型，多見于被拘禁的囚犯。其特征是對(duì)提問能理解，但經(jīng)常給予“近似回答”，常伴有其他幾種分離性癥狀，其發(fā)生背景提示有心理原因存在。②多重人格障礙 又稱分離性身份障礙，表現(xiàn)為同一個(gè)體具有兩種或更多完全不同的人格，但在某一時(shí)間，只有其中之一明顯。每種人格都是完整的，有自己的記憶、行為、偏好，可以與單一的病前人格完全對(duì)立。相對(duì)常見的形式是雙重人格，通常其中一種占優(yōu)勢(shì)，但兩種人格都不進(jìn)入另一方的記憶，幾乎意識(shí)不到另一方的存在。從一種人格向另一種的轉(zhuǎn)變，開始時(shí)通常很突然，與創(chuàng)傷性事件密切相關(guān)；其后，一般僅在遇到巨大的或應(yīng)激性事件、或接受放松、催眠或發(fā)泄等治療時(shí)，才發(fā)生轉(zhuǎn)換。 （9） 混合型分離轉(zhuǎn)換障礙 指上述各種形式的分離轉(zhuǎn)換障礙的混合形式。 2.特殊的表現(xiàn)形式 （1）集體性分離障礙 即分離性障礙的集體發(fā)作，多發(fā)生在經(jīng)濟(jì)文化相對(duì)落后、封建迷信活動(dòng)較多的地區(qū)。開始是一人發(fā)病，周圍的人受到感應(yīng)后通過自我暗示與相互暗示在短期內(nèi)爆發(fā)出與**患者相似的癥狀。這些患者往往具有共同的生活背景和文化觀念，以女性居多。 （2）賠償性神經(jīng)癥 指在工傷、交通事故、醫(yī)療糾紛等存在賠償?shù)氖录?，受害者往往顯示、夸大或保留癥狀。癥狀可持續(xù)很久。但這種癥狀的遷延不愈可能是患者潛意識(shí)的機(jī)制在其作用，而非患者故意為之。 （3）職業(yè)性神經(jīng)癥 指患者的癥狀與其職業(yè)活動(dòng)密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙，如書寫工作者的書寫痙攣、舞蹈演員演出前下肢運(yùn)動(dòng)不能、教師上講臺(tái)前失聲等。 （4）分離性障礙性精神病 在應(yīng)激事件后突然起病，表現(xiàn)為意識(shí)蒙朧、漫游、行為紊亂、反復(fù)出現(xiàn)的幻想性生活情節(jié)，可由片段的幻覺妄想。患者通常對(duì)自己的疾病漠不關(guān)心或不認(rèn)為自己患病。病程通常持續(xù)數(shù)周，常突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。 3診斷 確診必須存在以下各點(diǎn)： 1.存在任何一種分離性障礙的臨床特征； 2.不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)； 3.有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時(shí)間上與應(yīng)激性事件、問題或紊亂的關(guān)系有明確的聯(lián)系（即使患者否認(rèn)這一點(diǎn)）。 4鑒別診斷 1.急性應(yīng)激障礙 本病的發(fā)生發(fā)展和精神刺激因素密切相關(guān)，在強(qiáng)烈應(yīng)激事件后立即發(fā)病，癥狀內(nèi)容與應(yīng)激事件相關(guān)，無反復(fù)發(fā)作病史，故可鑒別。 2.精神分裂癥 分離性障礙的情感爆發(fā)和行為紊亂與急性青春型精神分裂癥易混淆，但精神分裂癥常表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)性情感障礙、感知覺障礙和思維障礙，因此可以鑒別。 3.癲癇發(fā)作 分離性抽搐與癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)有近似的方面，但癲癇發(fā)作有意識(shí)喪失，常有跌倒受傷、咬傷舌頭、大小便失禁、腦電圖異常等。 4.器質(zhì)性疾病 器質(zhì)性疾病如失明、失聰、感覺障礙等可依據(jù)相關(guān)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)其癥狀符合軀體解剖學(xué)特征并加以解釋。 5.詐病 是指為了達(dá)到一定的目的，主觀故意“沒病裝病”或“夸大原有的病情”，常突然產(chǎn)生，由主觀愿望決定癥狀的消失與否。分離性障礙的癥狀一旦發(fā)生，是主觀意志無法控制的。 5治療 對(duì)分離性障礙的患者應(yīng)盡快完善相關(guān)必要檢查以確定其無器質(zhì)性損害，在治療中建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟，治療應(yīng)以心理治療為主。 1.心理治療 （1）個(gè)別心理治療 幾乎適用于所有分離性障礙患者。在建立良好醫(yī)患聯(lián)盟的基礎(chǔ)上了解和理解患者的個(gè)人成長史、家庭關(guān)系、人格特征等，共情患者的情緒，給予一定的支持，和患者共同探索其患病的原因與過程。切忌一味挖掘患者的童年創(chuàng)傷而不予以相應(yīng)的共情和支持，以至于造成對(duì)患者的二次傷害。 （2）暗示治療 可用于急性發(fā)作而暗示性又高的患者。在治療開始時(shí)向患者簡單解釋其疾病是一種短暫的神經(jīng)功能障礙，通過即將實(shí)施的治療即可逐漸恢復(fù)甚至痊愈。針對(duì)運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的患者可以使用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射配合言語暗示進(jìn)行治療。也可以運(yùn)用催眠治療使患者進(jìn)入催眠狀態(tài)，結(jié)合語言暗示以達(dá)到消除癥狀的目的。 （3）系統(tǒng)脫敏治療 先讓患者傾訴與發(fā)病有關(guān)的精神因素，然后對(duì)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，逐步讓患者暴露于誘發(fā)癥狀的精神因素中，患者漸漸體驗(yàn)到能夠承受這些精神因素帶來的緊張不安情緒而不發(fā)病，之后逐步增加暴露劑量。 2.藥物治療 臨床中發(fā)現(xiàn)分離轉(zhuǎn)換障礙患者常有焦慮、抑郁、失眠、疼痛等癥狀。藥物治療可針對(duì)這些癥狀進(jìn)行治療，從而改善患者的情緒，減輕患者的軀體不適感。選擇性5-羥色胺再攝取遏制劑可用于改善情緒，苯二氮卓類藥物可減輕焦慮及改善睡眠。 6預(yù)防 分離性障礙是一種容易復(fù)發(fā)的疾病，因此給予患者疾病的心理學(xué)教育、及時(shí)消除病因、改善患者的人際關(guān)系及改變某些不利的人格特點(diǎn)，可有助于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。