護(hù)理記錄是住院病人醫(yī)療文件中一個(gè)重要的組成部分，它記載著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的活動(dòng)實(shí)踐，是綜合評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的一個(gè)重要方面，而且也是醫(yī)療事故鑒定所必須的證據(jù)材料和訴訟時(shí)的重要證據(jù)。又依據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》中“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”，如果護(hù)士書(shū)寫護(hù)理記錄時(shí)缺乏應(yīng)有的法律敏感性，那么作為承擔(dān)舉證責(zé)任方就沒(méi)有有利證據(jù)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)。

因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的法律知識(shí)教育，使廣大護(hù)士清醒認(rèn)識(shí)到，護(hù)理記錄是非常重要的法律文書(shū)。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守一切護(hù)理制度與規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)為患者提供的一切護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書(shū)記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。以下簡(jiǎn)單談?wù)勅菀壮霈F(xiàn)問(wèn)題的情況下護(hù)理記錄的書(shū)寫注意點(diǎn)。

患者同意是醫(yī)療護(hù)理侵權(quán)行為的必要免責(zé)條件，是醫(yī)療護(hù)理行為合法性的前提。因此，護(hù)士應(yīng)將每一項(xiàng)護(hù)理操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)因素等內(nèi)容告知患者和家屬，特殊治療、護(hù)理、檢查應(yīng)征得患者的同意，必要時(shí)履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權(quán)利，也是護(hù)士自我保護(hù)的需要。

危重患者護(hù)理記錄是記錄患者的主觀(患者主訴)和客觀(護(hù)理人員觀察)的資料。經(jīng)過(guò)搶救的患者按時(shí)間順序記錄搶救過(guò)程中所采取的具體措施。搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間，具體到分鐘。搶救過(guò)程中如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后及時(shí)書(shū)寫并補(bǔ)全護(hù)理記錄，并注明補(bǔ)記時(shí)間。

醫(yī)護(hù)記錄出現(xiàn)差異，導(dǎo)致護(hù)理記錄法律證據(jù)作用大打折扣。醫(yī)護(hù)記錄出現(xiàn)差異，主要是由于醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時(shí)，應(yīng)積極主動(dòng)找醫(yī)生予以核實(shí)。同時(shí)應(yīng)注意醫(yī)護(hù)間的信息溝通，多跟隨主任或醫(yī)生查房，更多地接觸病人，了解病情及診療經(jīng)過(guò)，避免醫(yī)護(hù)記錄的差異。