膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則

　　急性胰腺炎中最常見的是膽源性胰腺炎，占總數(shù)的75%左右。其發(fā)病機(jī)制和處理原則均具有獨(dú)特性。100年前德國(guó)病理學(xué)家Opie 提出了膽管和胰管共同通道及膽汁向胰管逆流導(dǎo)致胰腺炎的假說(shuō)。其基本點(diǎn)就是胰膽管末端匯合成共同通道，開口于十二指腸乳頭，結(jié)石通過(guò)Oddi 括約肌時(shí)造成的粘膜損傷引起十二指腸乳頭水腫、狹窄和胰、膽管梗阻，膽、胰液逆流，引起胰腺導(dǎo)管內(nèi)壓力增高和胰腺組織的自身消化，導(dǎo)致急性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作。膽囊內(nèi)小結(jié)石或微小膽石(直徑≤3mm)的下移是引起膽源性胰腺炎的最常見原因，70%胰腺炎病人的糞便中可找到結(jié)石。因此，取出結(jié)石，解除胰、膽管的梗阻是治療膽源性胰腺炎和控制其發(fā)展的重要手段。

　　一、膽源性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　膽源性胰腺炎的診斷方法很多，B超雖然是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷性檢查，缺點(diǎn)是敏感性較低，只有60%～70%，尤其是微小結(jié)石很難發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可以提供簡(jiǎn)單、快捷、敏感的方法，其中肝功能異常時(shí)診斷膽源性胰腺炎的可靠指標(biāo)，有資料顯示血清總膽紅素水平升高時(shí)診斷膽源性胰腺炎較敏感的生化指標(biāo)，敏感性和特異性分別為84%和42%。Tenner 等總結(jié)了8篇有關(guān)膽源性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)研究資料，并通過(guò)Meta分析方法得出血清ALT水平是臨床最有用的指標(biāo)。血清ALT水平越高，診斷膽源性胰腺炎的特異性和陽(yáng)性率越高。當(dāng)ALT≥150U/L是，95%為膽源性胰腺炎。因此，應(yīng)高度重視肝功能的檢查，結(jié)合B超和CT掃描，盡早做出正確診斷，F(xiàn)olsh等對(duì)膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腹部B超和CT掃描發(fā)現(xiàn)結(jié)石或?qū)嶒?yàn)室檢查有下列中的兩項(xiàng)不正常者：(1)ALP≥125U/L;(2)ALT≥75U/L;(3)TBIL≥2.3mg/dl.

　　急性膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)：

　　1.腹痛 最主要的癥狀(約95%的病人)多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣發(fā)加劇，可因進(jìn)食而增強(qiáng)，可波及臍周或全腹。常向左肩或兩側(cè)腰背部放射。疼痛部位通常在腹部，如胰頭炎癥為主，常在腹偏右;如胰體、尾炎為主，常在腹部及左上腹。疼痛在彎腰或起坐前傾時(shí)可減輕。有時(shí)單用嗎啡無(wú)效，若合并膽管結(jié)石或膽道蛔蟲，則有右上腹痛，膽絞痛。

　　2.惡心嘔吐 2/3的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。如嘔吐蛔蟲者，多為并發(fā)膽道蛔蟲病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的嘔吐常于腹痛時(shí)出現(xiàn)，膽源性胰腺炎者的嘔吐常在腹痛發(fā)生之后。

　　3.腹脹 在重型者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。

　　4.黃疸 約20%的患者于病后1～2天出現(xiàn)不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石并存，引起膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現(xiàn)黃疸，黃疸越重，提示病情越重，預(yù)后不

　　5.發(fā)熱 多為中度熱：38°～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者可體溫不升。合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱。

　　6.手足抽搐 為血鈣降低所致。系進(jìn)入腹腔的脂肪酶作用，使大網(wǎng)膜、腹膜上的脂肪組織被消化，分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結(jié)合為不溶性的脂肪酸鈣，因而血清鈣下降，如血清鈣100mg%、腎功衰竭等。

　　8.急性呼吸衰竭 其臨床特點(diǎn)是突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸窘迫，過(guò)度換氣，紫紺，焦急，出汗等，常規(guī)氧療法不能使之緩解。

　　9 急性腎功能衰竭 重癥急性胰腺炎者23%可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，死亡率高達(dá)80%。其發(fā)生原因與低血容量、休克和胰激肽的作用有關(guān)。胰酶引起血凝異常，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，產(chǎn)生微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腎缺血缺氧。

　　10 循環(huán)功能衰竭 重癥胰腺炎可引起心力衰竭與心律失常，后者可酷似心肌梗塞。

　　11 胰性腦病 發(fā)生率約5.9%-11.9%，表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常，定向力缺乏，精神混亂，伴有幻想，幻覺(jué)，躁狂狀態(tài)等。常為一過(guò)性，可完全恢復(fù)正常，也可遺留精神異常

　　二、急性膽源性胰腺炎的診斷：膽源性胰腺炎的臨床診斷主要依靠病史及體征，但其診斷符合率為7O%-80% 。輔助檢查的敏感指標(biāo)為：①血清淀粉酶，膽源性胰腺炎時(shí)淀粉酶升高迅速且較其他原因所致胰腺炎敏感，一般均大于1O00 IU/L，而下降速度也快，診斷符合率可達(dá)95.2%;②肝功能不正常是診斷膽源性胰腺炎的重要線索，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT )越高，診斷膽源性胰腺炎可能性越大，ALT 3倍于正常值(>150 IU/L)膽源性胰腺炎可能性為95% ;③天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶作用近于ALT。血清膽紅素和堿性磷酸酶(AKP)是膽道梗阻的敏感指標(biāo);④ 影像學(xué)檢查方面主要依靠B超、CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振胰膽管造影(MRCP)，B超雖然對(duì)ABP診斷是項(xiàng)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢查，但缺點(diǎn)是敏感性較低，只有6O%-7O% ，尤其是對(duì)微小結(jié)石很難發(fā)現(xiàn)。MRCP對(duì)ABP的診斷準(zhǔn)確率為95.2% ，與ERCP相近，此技術(shù)可清楚顯示胰膽管的形態(tài)，可無(wú)創(chuàng)地顯示膽道系統(tǒng)，有助于ABP是否行膽管探查的決定 。

　　三、急性膽源性胰腺炎的分型: 根據(jù)有無(wú)膽道梗阻以及病情輕重分為輕型非梗阻型、輕型梗阻型、重型非梗阻型、重型梗阻四型。APACHEⅡ(acute pysiology and chronic health evaluationⅡ)評(píng)分 ，人院24h內(nèi)APACHEⅡ39℃，血清ALT>125U/L,血清膽紅素>3mg/dl的病人，應(yīng)及時(shí)行ERCP檢查和EST減壓引流。為防止急性膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)，在炎癥消退后應(yīng)早期行膽囊切除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)過(guò)腹腔鏡切除膽囊(LC)并通過(guò)膽囊管行術(shù)中膽總管造影(IOC)，談后用網(wǎng)籃技術(shù)取出膽總管結(jié)石亦被運(yùn)用廣泛。

　　急性膽源性胰腺炎(Acute biliary paJlcrealitis，ABP)是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的嚴(yán)重疾病，占急性胰腺炎的70% ，死亡率為2%-22%，國(guó)外為1O%-4O%。