第一節(jié) 氣管內(nèi)插管術(shù)

　　一、適應(yīng)證

　　1、全麻;

　　2、心肺復(fù)蘇;

　　3、機械通氣;

　　4、新生兒窒息等;

　　5、氣管塌陷;

　　6、呼吸道良性阻塞。

　　二、禁忌證

　　1、喉水腫、氣道急性炎癥、喉頭粘膜下血腫時，除非急救嚴禁氣管插管;嚴重氣管畸形或移位，應(yīng)慎重氣管插管，避免反復(fù)試插造成的喉頭和氣管損傷;

　　2、胸主動瘤壓迫氣管者，插管時可能造成動脈瘤破裂出血，如需插管，動作輕柔、熟練，避免嗆咳、掙扎造成意外;

　　3、鼻道不通暢、鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻衄者，禁用經(jīng)鼻氣管插管;

　　4、對插管基本知識和技能未掌握者，設(shè)備不完善列為相對禁忌證。

　　三、插管前準備

　　1、術(shù)前檢查及估計

　　(1)頭頸活動度：正常頭頸伸屈范圍165～90°，若頭后仰不足80°可使插管困難，見于頸部病變(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)、過度肥胖(頸粗短高喉頭等)或先天性疾病(斜頸等)。

　　(2)口齒情況：正常張口可達4～5cm，如張口小于2.5cm常妨礙喉鏡置入，見于顳頜關(guān)節(jié)病變;頜面部瘢痕攣縮;頜面、舌或口內(nèi)腫瘤以及先天性疾病(巨舌、小頜癥等)。如有活動義齒，在麻醉前應(yīng)全部取下。

　　(3)擬行鼻腔插管時要了解鼻腔通暢情況 ，有無鼻損傷、鼻咽部手術(shù)史，咽部有否扁桃腫大，咽后壁膿腫等。

　　(4)術(shù)前應(yīng)充分了解有無氣管狹窄，頸部巨大腫瘤，主動脈瘤等長期壓迫氣管，常使氣管軟骨環(huán)軟化，管腔狹窄，也可能氣管創(chuàng)傷后狹窄，均應(yīng)參考X線片或CT片測量氣管內(nèi)徑，按內(nèi)徑縮小25%準備導(dǎo)管為宜。

　　(5)有咽喉部病變(腫瘤、水腫、狹窄等)對插管徑路可能有阻擋，無法經(jīng)聲門作氣管插管者，需考慮作氣管造口后插管。

　　2、檢查麻醉機和供氧條件

　　(1)供氧設(shè)備(中心供氧或氧氣瓶)是否無礙，能充分供氧;

　　(2)鈉石灰有無失效;

　　(3)麻醉機及回路有無漏氣;

　　(4)麻醉面罩是否合適;

　　(5)吸引器、吸痰管是否備全。

　　3、插管用具的準備

　　(1)喉鏡：注意鏡片大小，電源接觸及亮度。

　　(2)氣管導(dǎo)管及管芯：選擇管徑合適的導(dǎo)管，并備有比選用導(dǎo)管大及小一號的導(dǎo)管各一根。一般成年人用F32～38，或內(nèi)徑7～8.5導(dǎo)管。小兒氣管導(dǎo)管選擇見小兒麻醉常規(guī)。

　　(3)噴霧器：應(yīng)注明局麻藥名稱和濃度。

　　(4)牙墊、銜接管、插管鉗等。

　　四、常用氣管內(nèi)插管方法

　　1、經(jīng)口明視插管術(shù)

　　(1)將患者頭部后仰，加大經(jīng)口腔和經(jīng)喉頭軸線的角度，便于顯露聲門，但小兒插管時應(yīng)避免過度后仰。

　　(2)喉鏡應(yīng)由口腔的右邊放入(在舌右緣和頰部之間)，當(dāng)喉鏡移向口腔中部時，舌頭便自動被推向左側(cè)，不致阻礙插管的視線和操作。

　　(3)首先看到懸雍垂，然后將鏡片垂直提前移，直到看見會厭。

　　(4)挑起會厭以顯露聲門。如用直鏡片，可伸到會厭的聲門側(cè)，再將鏡柄向前上方提起，即可顯露。如采用彎鏡片則將鏡片置于會厭舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，聲門者能得以顯露。

　　(5)插管時以右手拇指、食指及中指如執(zhí)筆式持住導(dǎo)管的段，由右側(cè)進入口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進方向，準確靈巧地將導(dǎo)管優(yōu)秀插入聲門。

　　(6)當(dāng)借助管芯插管時，在導(dǎo)管優(yōu)秀入聲門后，可令助手小心將其拔出，同時操作者必須向聲門方向頂住導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管拔出，管芯拔出后，立即順勢將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，插入氣管內(nèi)深度成年人4～5cm。。

　　(7)通過看、量、聽三個要素決定和調(diào)整導(dǎo)管插管深度，最后予以固定并再次聽診。

　　2、經(jīng)鼻明視插管術(shù)

　　(1)選一較大鼻孔滴入1～3%麻黃素，使鼻腔粘膜血管收縮，增加鼻腔容積，并可減少出血。

　　(2)麻醉誘導(dǎo)后首先用棉棒浸滑潤劑，潤滑試探鼻腔，盡可能清除鼻垢，再經(jīng)鼻插入較口腔插管略細的涂有滑潤劑的氣管導(dǎo)管，方向與面部垂直，導(dǎo)管通過后鼻孔后進入咽部時用喉鏡顯露聲門。

　　(3)用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。

　　(4)顯露聲門后，左手穩(wěn)固地握住鏡柄，同時右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門方向推進。當(dāng)導(dǎo)管達會厭上方時，通過改變頭位或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管改變導(dǎo)管優(yōu)秀方向抵達聲門，也可利用插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端，將導(dǎo)管送入聲門。成功后導(dǎo)管可直接用膠布固定在病人的鼻面部。

　　(5)判斷插管深度同經(jīng)口明視插管。

　　3、經(jīng)鼻盲探插管術(shù)

　　(1)先用麻黃素滴鼻使局部血管收縮，用噴霧器將表面麻醉藥于病人吸氣時向兩側(cè)鼻孔噴入，每隔1～2min一次共3～4次，約1ml。然后環(huán)甲膜穿刺注入1%地卡因或2%利多卡因1～2ml，待1～2min麻醉完善后開始插管。

　　(2)病人仰臥，頭盡量后仰，鼻孔朝上，右手持涂抹過的滑潤劑的導(dǎo)管與面部呈現(xiàn)垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出后鼻孔至咽腔。

　　(3)左手托住病人枕部，右手持導(dǎo)管，用耳傾聽呼吸音，依據(jù)導(dǎo)管內(nèi)的呼吸氣流聲的強弱，判斷導(dǎo)管斜口端與聲門之間的位置和距離。導(dǎo)管內(nèi)不斷呼出氣體表示插管方向正確，趁病人吸氣聲門開大時，將導(dǎo)管緩緩?fù)迫肼曢T，即有屏氣咳嗽或?qū)Ч軆?nèi)有較強呼吸音。如遇氣流中斷，應(yīng)退管調(diào)整頭位或左手按壓喉結(jié)，再重插。

　　(4)如導(dǎo)管向前推進受阻，導(dǎo)管可能偏向喉頭兩側(cè)，需將頸部微向前屈再試插。

　　(5)如導(dǎo)管雖能推進，但呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管優(yōu)秀向上翹起，或可對準聲門利于插入。

　　(6)有時經(jīng)一側(cè)鼻腔插管失敗，可改由另一側(cè)鼻腔或可順利插入。

　　(7)如采用淺麻醉下插管，必須保留足夠潮氣量，依據(jù)呼出氣流來判斷導(dǎo)管前端對準聲門的位置，誘導(dǎo)前麻黃素滴鼻。

　　五、困難氣管插管的處理

　　1、經(jīng)鼻腔盲探插管：經(jīng)口腔不能顯露喉頭致插管困難者，可改為經(jīng)鼻腔盲探插管。經(jīng)反復(fù)插管仍然滑入食管者，可先保留一導(dǎo)管于食管內(nèi)，然后經(jīng)另一鼻孔再進行插管，往往可獲成功。如應(yīng)用特制塑形的專用鼻腔氣管內(nèi)導(dǎo)管可提高成功率。

　　2、應(yīng)用可調(diào)試喉鏡片(如McCOY喉鏡片)，當(dāng)放置會厭下時，可由鏡柄處使頂端翹起，易于顯露聲

　　門。利用附有導(dǎo)向裝置的氣管導(dǎo)管，在插入過程中調(diào)節(jié)前端的位置，提高插管成功率。

　　3、借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管：將氣管導(dǎo)管套在鏡桿外面，然后按內(nèi)窺鏡操作原則將纖維喉

　　鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲門，其后再沿鏡桿將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。

　　4、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法

　　(1)經(jīng)環(huán)甲膜穿刺將引導(dǎo)線(CVP導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管)逆行經(jīng)聲門插入到口咽部，并將一端拉出。

　　(2)將氣管導(dǎo)管套在引導(dǎo)線外，牽好導(dǎo)線兩端，將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)線送過聲門至氣管內(nèi)，然后拔出引導(dǎo)線(拔出時注意固定好氣管導(dǎo)管)，再將氣管導(dǎo)管向前推進2～3cm即可。

　　(3)沿導(dǎo)線放置氣管導(dǎo)管時易在會厭部受阻，需反復(fù)調(diào)節(jié)。操作時應(yīng)輕柔，避免組織損傷。

　　(4)應(yīng)用頂端帶光源可塑性導(dǎo)管管芯，將管芯插入并越過氣管導(dǎo)管，在插管過程中，利用管芯的可塑性和從頸部看到光點來指導(dǎo)插管方向。

　　六、注意事項

　　1、氣管導(dǎo)管的選擇應(yīng)按病人年齡、性別、身材大小等決定。

　　2、插管時喉頭應(yīng)暴露良好，視野清楚，操作輕柔，防止損傷。

　　3、導(dǎo)管插入氣管后，應(yīng)檢查兩肺呼吸音是否正常，防止誤入支氣管，然后固定導(dǎo)管，防止滑脫，并同時吸引氣管內(nèi)分泌物，以期檢查導(dǎo)管是否通暢，有無扭曲。

　　4、麻醉期應(yīng)嚴密觀察呼吸，檢查鈉石灰效果，防止二氧化碳蓄積，國產(chǎn)鈉石灰一般可使用8h/g，如未超過應(yīng)密封，并注明時間以待下次再用。

　　5、氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣要適度，其內(nèi)壓一般不高于4kPa(30mmHg)長時間留置時，需4～6h作一次短時間的放氣。

　　第二節(jié) 支氣管內(nèi)插管術(shù)

　　一、適應(yīng)證

　　(1)支氣管胸膜瘺和支氣管斷裂。

　　(2)濕肺、肺活動性出血、支氣管擴張等。

　　(3)經(jīng)支氣管肺灌洗。

　　(4)一側(cè)肺塌陷后便于手術(shù)的進行，如食道切除術(shù)(相對適應(yīng)證)。

　　(5)單側(cè)肺感染、膿腫及占位病變。

　　二、方法

　　1、雙腔支氣管插管

　　雙腔導(dǎo)管的特點可使左右支氣管的通氣暫時隔開，既可健側(cè)管腔通氣，又可雙側(cè)同時施行麻醉和通氣，并分別吸除其分泌物，增加麻醉中的安全。雙腔管有兩種：一種帶一個隆突鉤的左右兩腔兩個套囊的左側(cè)(Cale
)和右側(cè)(White)的雙腔管;另一種不帶隆突鉤的左右兩腔兩個套管的(即 Robertshaw)雙腔管，有F35、37、39三種規(guī)格。操作方法與氣管插管或單腔支氣管插管基本相同，不同之處：

　　(1)導(dǎo)管需良好滑潤，頭位盡量后仰，用直喉鏡片和彎喉鏡片均可。

　　(2)導(dǎo)管進入聲門之前的位置(以Carle
雙腔管為例)應(yīng)是左側(cè)管斜口指向會厭，隆突鉤指向咽后壁;將左側(cè)管端插入聲門后，導(dǎo)管作逆時針旋轉(zhuǎn) 180°，使隆突鉤轉(zhuǎn)至聲門的前端而滑入氣管;隆突鉤分別指向左右支氣管，繼續(xù)推進導(dǎo)管直到遇阻力、提示隆突鉤已騎跨于隆突，左側(cè)管已進入主支氣管。

　　(3)氣囊充氣后聽診，分別鉗夾一側(cè)腔道，判定導(dǎo)管位置并固定。安置體位后，再行聽診確保導(dǎo)管位置無誤。

　　(4)無隆突鉤導(dǎo)管易于通過聲門，根據(jù)深度及聽診確定導(dǎo)管位置。

　　2、單腔支氣管內(nèi)插管

　　用一單腔支氣管導(dǎo)管插入健側(cè)主支氣管，進行單側(cè)肺通氣，適應(yīng)于單側(cè)肺切除手術(shù)。操作方法基本與經(jīng)氣管內(nèi)插管相同，另須注意：

　　(1)插管前必須聽診兩肺呼吸音，以作便插管后鑒別對照;

　　(2)單腔支氣管需比氣管插管長(32～36cm)，管徑細(F24～30)，質(zhì)地柔韌而有彈性。

　　(3)導(dǎo)管進入聲門后斜面朝向準備插入一側(cè)，使導(dǎo)管能貼該側(cè)氣管壁推入，一般以右主支氣管較容易，如向左支氣管插管遇有困難者，估計導(dǎo)管接近隆突時，將導(dǎo)管稍向逆時針方向旋轉(zhuǎn)，并將病人頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)再作推進;

　　(4)插管后立即氣囊充氣，聽診兩側(cè)肺呼吸音，判斷導(dǎo)管位置，正確無誤后妥善固定;

　　(5)此后，有體位變動、病人嗆咳后或移動身軀頭頸，都應(yīng)聽診，以防導(dǎo)管脫出或移位;

　　(6)當(dāng)病側(cè)支氣管殘端縫合完畢后，可邊吸引邊將導(dǎo)管退至氣管，以減輕隆突刺激。

　　三、注意事項

　　1、插管時注意聲門暴露良好，禁用暴力將隆突鉤插入聲門，以造成損傷。

　　2、插管后導(dǎo)管的位置必須正確，固定要牢，以免術(shù)中導(dǎo)管從支氣管內(nèi)滑出。

　　3、雙腔管的管腔狹小，呼吸道阻力增加，術(shù)中合理使用輔助呼吸或控制呼吸，保證氣體交換，防止二氧化碳蓄積。

　　4、采用單腔支氣管導(dǎo)管勿插入過深，尤其是右側(cè)支氣管，防止阻塞上葉肺支氣管開口。

　　5、術(shù)中應(yīng)及時清除分泌物。

　　6、使用左側(cè)雙腔管作全肺切除時，于切開左總支氣管之前，應(yīng)將導(dǎo)管向總氣管內(nèi)退出，以免將導(dǎo)管的左側(cè)分支切斷。

　　7、注意防止插管和拔管時的并發(fā)癥和意外。尤其氣管導(dǎo)管誤入食管，高血壓及心動過速，拔管時嘔吐誤吸意外，氣管萎陷窒息，拔管時心跳驟停。