乙肝的預(yù)防

　　一、何謂母嬰阻斷

　　孕婦患有乙型肝炎或孕婦為無癥狀乙肝病毒攜帶(不管大三陽或小三陽，但HBV—DNA為陽性者)可以進(jìn)行母嬰阻斷，即在嬰兒產(chǎn)前、產(chǎn)后進(jìn)行全程干預(yù)，實(shí)施主、被動(dòng)聯(lián)合免疫。實(shí)施此項(xiàng)方案，可以有效阻斷乙型肝炎病毒從母體傳至嬰兒。

　　目前采用的常規(guī)預(yù)防方法就是對(duì)剛出生嬰兒接種乙肝疫苗，實(shí)踐證明這種方法只可阻斷母嬰傳播的70%左右，而對(duì)宮內(nèi)感染乙型肝炎病毒的嬰兒不產(chǎn)生阻斷效果。所以此被動(dòng)的阻斷方法使得40萬以上的新生兒出生時(shí)仍攜帶乙肝病毒。

　　母嬰阻斷法：懷孕28周起，孕婦每月進(jìn)行一針(100-200μ)乙肝免疫球蛋白注射。嬰兒出生0周和2周時(shí)，分別接種乙肝免疫球蛋白，出生1個(gè)月后再接種一針乙肝疫苗，這種主動(dòng)+被動(dòng)接種方法能達(dá)到理想的效果。

　　二、如何有效使用乙肝疫苗

　　目前我國應(yīng)用的HBsAg基因工程疫苗，對(duì)乙肝的預(yù)防起到了理想的作用，但需注意接種方法，按0、1、6月程序，注射三次。

　　注射途徑：有肌肉、皮下和皮內(nèi)注射，但不主張臀部肌肉注射。

　　注意事項(xiàng)：注射第三針后1-3月抽血查抗HBs是否產(chǎn)生。 值得一提的是，一小部分人注射三針乙肝疫苗后無抗HBs產(chǎn)生，此種情況為無應(yīng)答反應(yīng)，一般不超過10%，對(duì)這種人可加強(qiáng)注射，增加接種次數(shù)或加大疫苗劑量。

　　三、接種疫苗后就萬無一失了嗎?

　　極少數(shù)兒童接種乙肝疫苗后未產(chǎn)生抗-HBs，或盡管產(chǎn)生了高滴度的抗-HBs，但仍患了乙型肝炎，此種情況見于乙肝病毒變異株(HBV的S區(qū)基因發(fā)生了變異)感染，既往的抗HBs對(duì)新的變異株無效。

　　四、乙肝疫苗要不要復(fù)種

　　接種疫苗后，隨著時(shí)間的推移，接種者體內(nèi)的抗-HBs水平逐漸下降，但當(dāng)他們受到HBV沖擊時(shí)，由于免疫記憶作用，抗體可再度升高。但5-10%接種者不產(chǎn)生抗HBs或產(chǎn)生低水平的抗HBs，抗HBs在100-Iu/L者，應(yīng)在2-4年后加強(qiáng)接種。 抗HBs>Iu/L，可在4-6年后重復(fù)測抗HBs水平，以決定是否加強(qiáng)接種。

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　　乙型肝炎又稱為血清性肝炎、乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)，是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的傳染病。通過血液與體液傳播，具有慢性攜帶狀態(tài)。因其可能通過性生活傳播，國際上將其列入性傳播疾病。本病在我國廣泛流行，人群感染率高，在某些地區(qū)感染率達(dá)到35%以上。據(jù)有關(guān)資料，肝炎檢測陽性的患者已經(jīng)達(dá)到1.89億，而應(yīng)就診未就診人數(shù)(攜帶者)將近4億。是當(dāng)前危害人民健康最嚴(yán)重的傳染病。多見于兒童及青壯年。

　　乙肝臨床表現(xiàn)多樣化，易發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化，少數(shù)病人可轉(zhuǎn)變?yōu)樵l(fā)性肝癌。

　　病理

　　HBV 是嗜肝脫氧核糖核酸病毒，屬于DNA病毒，是一種復(fù)合體，直徑為42毫微米，分核心及外殼(包膜)兩部分，核心直徑27毫微米，內(nèi)含環(huán)狀雙股DNA和多聚酶，其外是脂蛋白外殼。HBV抵抗力很強(qiáng)，在60℃經(jīng)4小時(shí)及一般濃度的消毒劑中均不能使其滅活。煮沸10分鐘后，感染性消失，但仍有抗原性。包膜上的蛋白質(zhì)即乙肝表面抗原(HBsAg)，在肝細(xì)胞內(nèi)合成并大量釋放于血液循環(huán)中，其本身并無傳染性。核心部分含有環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)，是病毒復(fù)制的主體。乙肝病毒的抵抗力很強(qiáng)，能耐受60度4小時(shí)及一般濃度的消毒劑，煮沸10分鐘或高壓蒸氣消毒可以滅活。

　　HBV具有三種抗原抗體系統(tǒng)：

　　表面抗原抗體系統(tǒng)(HBsAg，抗-HBs)：HBsAg存在于病毒顆粒的外殼部分。HBsAg陽性是HBV感染的指標(biāo)，但不是乙肝診斷的單獨(dú)依據(jù)。HBsAg能激發(fā)人體產(chǎn)生抗體(抗-HBs)

　　核心抗原抗體系統(tǒng)(HBcAg，抗-HBc)：

　　e抗原抗體系統(tǒng)(HBeAg，抗-HBe)：

　　傳播途徑

　　乙肝的傳染源是多樣化的，有急慢性患者，也有隱性感染者與帶病毒者，其中以慢性患者與帶病毒者最為重要。急性患者的傳染期從起病前數(shù)周開始，并持續(xù)于整個(gè)急性期。HBsAg陽性的慢性患者和無癥狀攜帶者的傳染性與HBeAg、抗-HBc是否陽性有關(guān)。凡血清中HBsAg持續(xù)陽性超過6個(gè)月以上者，稱為遷延性 HBsAg攜帶者。國內(nèi)的遷延性HBsAg攜帶者中，絕大多數(shù)同時(shí)HBeAg陽性，在數(shù)量上占人群的10-15%，因而是最重要的傳染源。

　　乙肝病毒主要通過血液和其他體液排出體外，并通過注射或非注射途徑進(jìn)入易感者體內(nèi)。注射途徑包括輸血及血制品、集體預(yù)防接種、藥物注射和針刺等方式。隨著獻(xiàn)血員的篩選、血制品的凈化和一次性注射器和針灸針的推廣使用，經(jīng)注射的傳播所占的比重將逐漸下降。而非注射途徑包括母嬰傳播、生活上的密切接觸、手術(shù)和血液的接觸等傳播途徑將為最主要的傳播途徑。由于乙肝病毒可通過唾液、精液和陰道分泌物排出，因而性接觸也是乙肝的重要傳播途徑。

　　什么是「大小三陽」?

　　所謂“大小三陽”是指進(jìn)行“乙型肝炎抗原二對(duì)半檢查”(簡稱為乙肝二對(duì)半)的二種不同結(jié)果。“二對(duì)半”中的第一對(duì)是指表面抗原(HBsAg)和表面抗體(抗 -HBs)，第二對(duì)是E抗原(HBeAg)和E抗體(抗-HBe)，另外第三對(duì)是核心抗體(抗-HBc) 和核心抗原(HBcAg)。由于在肝細(xì)胞中，核心抗原已被全部裝配成乙肝病毒，血清中沒有游離的核心抗原，故在周圍血液中只能檢測到第三對(duì)中的半對(duì)，即核心抗體，故稱二對(duì)半。

　　“大三陽”是指表面抗原、E抗原和核心抗體檢測均是陽性。一般認(rèn)為，“大三陽”傳染性相對(duì)較強(qiáng)，同時(shí)演變成慢性乙型肝炎的可能性也比較大。

　　“小三陽”是指表面抗原、E抗體和核心抗體檢測均是陽性?！按笕枴焙退膮^(qū)別是前者E抗原陽性。它通常是由“大三陽”轉(zhuǎn)變而來，是人體針對(duì)E抗原產(chǎn)生了一定程度的免疫力。一般認(rèn)為“小三陽”的傳染性較小。但對(duì)于一些E抗原和E抗體均為陰性的人，它所感染的乙肝病毒可能是已經(jīng)產(chǎn)生突變的病毒株感染，它不能表達(dá) E抗原和E抗體，但是如果檢查乙型肝炎病毒去氧核糖核酸(HBV-DMA)依然陽性，表示病毒血癥存在，仍然具有傳染性。

　　無論“大三陽”抑或是“小三陽”，只是反映人體內(nèi)攜帶病毒的狀況，均不能反映肝臟功能的正常與否，因而不能用來判斷病情的輕重。要想了解肝功能的情況建議是定期(3個(gè)月至6個(gè)月)到醫(yī)院作一次肝功能和乙肝兩對(duì)半檢查。

　　“兩對(duì)半”,“大三陽”與“小三陽”

　　什么是“大三陽”，“小三陽”，以及“兩對(duì)半”，原來“大三陽”是指在乙肝檢查中 HbsAg陽性， HBeAg陽性，抗HBc陽性。“小三陽” 是指在乙肝檢查中HbsAg陽性，抗HBe陽性，抗HBc陽性?！皟蓪?duì)半” 是指在乙肝檢查中HbsAg、HbeAg， 抗HBs、抗Hbe，抗HBc。

　　從乙肝病毒感染者的血清中檢測“兩對(duì)半”，已為眾所周知。近年又出現(xiàn)“大三陽“和“小三陽”的稱法，并在誰重誰輕問題上存在誤區(qū)。其實(shí)它們的主要區(qū)別在于，在“表抗“和c抗體均為陽性的基礎(chǔ)上，如果e抗原也是陽性，即被稱為“大三陽”，表示病毒復(fù)制活躍，常同時(shí)伴有乙肝病毒DNA(脫氧核糖核酸)陽性，說明具有較強(qiáng)的傳染性;如果僅有e抗體陽性，即被稱為“小三陽”，表示病毒已基本停止復(fù)制，若乙肝病毒DNA陰性，則基本不再具有傳染性。也許這就是人們常認(rèn)為“大三陽“病情重，“小三陽”病情輕，希望從“大三陽“盡快轉(zhuǎn)為“小三陽”的主要原因之一。

　　但是，真正決定患者病情輕重的是乙肝病毒DNA、肝功能和臨床癥狀。大致有下面三種情況：第一種情況，有一小部分“小三陽”患者，其乙肝病毒DNA仍然陽性，提示病毒復(fù)制仍然活躍，且有可能是乙肝病毒發(fā)生變異的結(jié)果，患者的病情可能較重和發(fā)展更快，應(yīng)加以注意。第二種情況‘無論患者是“大三陽”還是“小三陽”，如果肝功能正常，又沒有明顯的癥狀，都稱為乙肝病毒攜帶者，而不能診斷為乙肝患者。乙肝病毒攜帶者中，大多數(shù)人是在嬰幼兒時(shí)期感染乙肝病毒，由于當(dāng)時(shí)機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完全成熟，無力清除病毒，容忍乙肝病毒與其長期和平共處，而成為攜帶者的。第三種情況，無論是“大三陽”還是“小三陽”，如果肝功能反復(fù)出現(xiàn)異常，或伴有臨床癥狀，或有肝脾腫大等，則應(yīng)該判定為乙肝患者，需要積極治療，以盡快控制活動(dòng)性肝病。因?yàn)槲覈^大多數(shù)肝硬化、肝癌患者，都經(jīng)歷了一個(gè)漫長的反復(fù)肝病活躍的過程。換句話說，只要沒有活動(dòng)性肝病或能避免慢性肝病的反復(fù)活躍，就能有效地阻止肝硬化、肝癌等嚴(yán)重后果的發(fā)生。醫(yī)學(xué)研究還證明，經(jīng)過一定的時(shí)間之后，每年有5%-10%的“大三陽”者自然轉(zhuǎn)為“小三陽”。自然轉(zhuǎn)陰對(duì)每個(gè)“大三陽”的人來說，都是一種機(jī)會(huì)，但具體何時(shí)發(fā)生，目前還沒有辦法確定。因此，建議 “大三陽”者不必過分擔(dān)心。即使試圖用抗病毒藥將“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”，也必須選擇肝功能異常者，治療才有反應(yīng)。

　　乙肝病毒攜帶者不適于藥物治療，等待自然轉(zhuǎn)陰才是明智之舉。他們可以正常生活、學(xué)習(xí)和工作，但不宜從事餐飲服務(wù)和保育工作。

　　干擾素治療慢性乙肝有效嗎?何有成教授

　　干擾素是年發(fā)現(xiàn)的，問世已有30多年。這是人體受到病毒侵襲時(shí)，自然產(chǎn)生出來的一種極微量的蛋白質(zhì)，是人體本身的抗病物質(zhì)。十多年前生產(chǎn)這種生物制品成本非常昂貴，每克約需萬美元，約等于當(dāng)時(shí)1.5～2 噸黃金的價(jià)值?，F(xiàn)在除可以用人血制備干擾素外，還能成功用生物工程技術(shù)生產(chǎn)干擾素，為臨床應(yīng)用開辟了廣闊的前景。

　　慢性乙型肝炎迄今尚無**治療藥物，而干擾素是國內(nèi)外公認(rèn)的較為有效的抗病毒藥物。其中25～50%的患者經(jīng)3至4 個(gè)月治療后有良好反應(yīng)，乙型肝炎病毒e 抗原和脫氧核糖核酸(HBV-DNA)從血中消失，隨后臨床癥狀緩解，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。不少研究結(jié)果表明，歐美國家患者療效較佳，而東方(如、)患者療效較差。但如能仔細(xì)挑選治療對(duì)象，干擾素對(duì)慢性乙肝的療效仍可望提高。由于機(jī)體對(duì)干擾素的反應(yīng)存在較大的個(gè)體差異，因此，什么類型的慢性乙肝患者可望對(duì)干擾素有較好的療效，這不僅是臨床醫(yī)生在決定用藥前必須考慮的問題，也是眾多患者所關(guān)注的話題。年在美國召開的第七屆國際病毒性肝炎會(huì)議上，專家們提出患者的下列因素將會(huì)影響干擾素的治療效果：

　　1.凡成人期感染乙肝病毒、治療前肝炎病程短(小于7 年，尤其是在2 年左右)、e抗原陽性伴低水平HBV-DNA 陽性、血清轉(zhuǎn)氨酶增高、女性患者、丙型和丁型肝炎病毒抗體陰性和無其它疾病(如愛滋病毒感染、腎病和糖尿病等)伴隨者療效好。

　　2.e抗原陰性而HBV-DNA 陽性的患者，應(yīng)用干擾素亦有一定效果，但療效稍遜。慢性遷延型肝炎的療效亦較慢性活動(dòng)型肝炎差。

　　3.HBsAg陽性的肝硬化患者療效亦較差，可能與HBV-DNA 已整合到肝細(xì)胞的基因組內(nèi)有關(guān)。此時(shí)機(jī)體對(duì)干擾素的敏感性下降，反應(yīng)就差。病程越長，整合的機(jī)會(huì)越大，敏感性也越低。

　　4.無癥狀的乙肝病毒攜帶者，血清轉(zhuǎn)氨酶正常者，干擾素治療基本無效。因?yàn)檫@類患者往往在胎內(nèi)或出生時(shí)已感染乙肝病毒，此時(shí)患者的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，以致不能清除病毒，故絕大多數(shù)演變?yōu)槁圆《緮y帶狀態(tài)。這類患者內(nèi)源性干擾素往往并不缺乏，故給予外源性干擾素治療常不奏效。

　　在干擾素治療有效的病例中，治療初期常有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高現(xiàn)象，隨后e抗原和HBV-DNA 消失，e抗體出現(xiàn)，繼而轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)氨酶升高與干擾素治療后受病毒感染的肝細(xì)胞被體內(nèi)殺傷性免疫細(xì)胞溶解破壞有關(guān)，是預(yù)測治療有效的重要標(biāo)志之一，如果不伴有黃疸和消化道癥狀(惡心、嘔吐、食欲明顯減退)等肝功能損害加重的表現(xiàn)，患者不必為轉(zhuǎn)氨酶升高而過分擔(dān)憂，更無須停藥或加用降酶藥物。但大多數(shù)患者在干擾素治療期間均有不同程度的副作用，如發(fā)熱、肌痛、惡心、嘔吐等，還應(yīng)注意骨髓遏制，個(gè)別有嚴(yán)重反應(yīng)者應(yīng)調(diào)整劑量或立即停藥，故接受干擾素治療患者應(yīng)以住院觀察為宜。

　　干擾素與乙肝 郭秀藏副主任醫(yī)師

　　慢性乙型肝炎在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，自然經(jīng)過多預(yù)后不良，未經(jīng)治療 5年后約50%的患者發(fā)展成肝硬化，一小部分自然地發(fā)展成無癥狀HBsAg攜帶者(每年約2%-3%)。慢性乙型肝炎的炎癥活動(dòng)性與病毒免疫反應(yīng)有關(guān)。而 a干擾素對(duì)于慢性乙型肝炎的治療效果主要是免疫調(diào)控機(jī)制起作用。年11月德國消化和代謝疾病學(xué)會(huì)專門討論了慢性肝炎的治療問題，并對(duì)治療的適應(yīng)癥、治療方法、臨床觀察、治療后的復(fù)發(fā)等問題提出了建議。

　　慢性乙型肝炎治療的適應(yīng)癥：慢性乙型肝炎患者定性檢出病毒復(fù)制，是干擾素治療的對(duì)象;而急性乙型肝炎約90%病例可自然痊愈，不是干擾素治療的指征。但需要強(qiáng)調(diào)的是，近年發(fā)現(xiàn)HBeAg陰性和抗-HBe陽性的慢性乙型肝炎患者常伴有病毒復(fù)制，HBeAg陰性患者病毒復(fù)制是前C-變異株的復(fù)制。所以區(qū)分慢性乙肝HBeAg陽性(野生株)和HBeAg陰性(前C-變異株)型對(duì)于治療具有重要意義。

　　對(duì)劑量的臨床觀察，HBeAg陽性慢性乙型肝炎應(yīng)用。干擾素500-600萬單位，3次/周，皮下注射6個(gè)月。如果6個(gè)月治療后出現(xiàn) HbeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換，可以在血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥2個(gè)月。治療后數(shù)周轉(zhuǎn)氨酶升高反映a干擾素誘導(dǎo)對(duì)HBV感染的肝細(xì)胞毒性反應(yīng)，應(yīng)視為良好的標(biāo)志，一般不用降低劑量。

　　對(duì)于抗-HBe陽性復(fù)制型乙型肝炎(前C變異株)，初治對(duì)a干擾素的應(yīng)答與野生株感染的效果相似。也就是說這類患者a干擾素治療后HBV-DNA也可陰轉(zhuǎn)。但是復(fù)發(fā)率較高，因此有人建議治療療程為1年。

　　臨床上發(fā)現(xiàn)一些患者雖然血清學(xué)HBV-DNA陰性和抗-HBe持續(xù)陽性，但是轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或波動(dòng)性陽性，往往發(fā)展成進(jìn)行性肝病。這類患者是因?yàn)榍癈變異株復(fù)制低于檢出水平，目前尚無特殊療法。這種情況可以做肝臟穿刺、活檢、組織學(xué)檢查，如果槍出慢性肝炎可應(yīng)用。干擾素聯(lián)合口服第二代核苷酸衍生物綜合治療 6-12月。

　　a干擾素治療中最常出現(xiàn)副反應(yīng)是感冒癥狀?？梢猿霈F(xiàn)全身乏力、發(fā)熱、頭疼、四肢酸軟等，可在注射a干擾素之前1小時(shí)給予撲熱息痛 O.5-1.O克，以預(yù)防控制這些癥狀。也可能會(huì)出現(xiàn)一些全身其他反應(yīng)，如厭食、惡心、嘔吐、一些神經(jīng)反應(yīng)障礙、血小板減少、白細(xì)胞減少、皮疹、瘙癢、注射部位局部紅斑等，可以對(duì)癥治療，以減輕副反應(yīng)的發(fā)生。

　　乙型肝炎HepatitisB

　　何謂乙型肝炎?

　　本病為致肝臟炎癥的病毒感染。病毒存在于感染者的體液中，但僅血液、唾液、精液、陰道分泌物有傳染性。感染危險(xiǎn)最高的人包括：乙型病毒攜帶母親的嬰兒，共用針筒的**者，乙肝帶毒者的家庭成員和多性伴侶，其他危險(xiǎn)人群有：集體生活的人群，接受透析治療者，直接接觸感染血液的醫(yī)務(wù)人員和實(shí)驗(yàn)室人員。乙肝可呈攜帶狀態(tài)，一旦感染，有10%的機(jī)會(huì)成為終生帶毒者。

　　如何感染?

　　感染的主要途徑：1、圍產(chǎn)期(由乙肝帶毒母親分娩的嬰兒);2、經(jīng)靜脈，因受污染的注射器注射，或刺傷;3、性(因感染性精液或陰道分泌物);4、少見的，粘膜或破損的皮膚接觸了感染的血液。

　　有那些癥狀?

　　腹痛、惡心、嘔吐、有時(shí)關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹或皮疹。無發(fā)熱或僅有低熱，尿色變深，皮膚鞏膜黃染(黃疸)。某些感染者僅有輕微癥狀或無癥狀。

　　癥狀何時(shí)出現(xiàn)?

　　通常在感染后3個(gè)月左右，幅度為2-6個(gè)月。

　　傳染期多長?

　　癥狀出現(xiàn)前幾周，感染者體液中就有病毒，在其后的幾個(gè)月仍有傳染性。如成為病毒攜帶者，則有潛在傳染性。

　　如何治療?

　　有一種抗病毒藥，對(duì)某些患者有效?？删歪t(yī)獲得信息。

　　有否預(yù)防疫苗?

　　有。乙肝疫苗安全有效。夏威夷推薦出生的嬰兒均注射此疫苗，高危人群亦推薦使用，如乙肝感染者的家庭成員、性伴侶、從乙肝流行國家來的移民。

　　如何免受感染?

　　高度危險(xiǎn)者注射疫苗。乙肝帶毒者不得與人共用：剃刀、牙刷和其他可能被體液污染的物品。

　　乙肝帶毒母親出生的嬰兒可注射乙肝免疫球蛋白，也可用于其他接觸者，如意外被血液污染或針刺后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)給予注射疫苗。

　　對(duì)于性接觸，在14天內(nèi)注射也可能有幫助。