關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的手術(shù)時(shí)機(jī)，目前雖有一些爭議，但基本上已達(dá)成共識(shí)，籠統(tǒng)地講那就是：對(duì)于破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，一旦確診就應(yīng)急診處理;對(duì)于非破裂性動(dòng)脈瘤，如有壓迫癥狀或破裂前兆則應(yīng)限期手術(shù)，如無癥狀則可擇期治療或動(dòng)態(tài)觀察。

　　對(duì)于破裂性動(dòng)脈瘤，在出血慢性期或吸收期進(jìn)行介入治療肯定要比在出血急性期治療風(fēng)險(xiǎn)小的多。為什么出血急性期進(jìn)行介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大呢?主要有三個(gè)方面：(1)出血急性期動(dòng)脈瘤破口被不堅(jiān)固的血栓封堵，術(shù)中容易再破裂;(2)出血急性期特別是在出血后4天到半月期間，很多患者合并腦血管痙攣，即腦動(dòng)脈受蛛網(wǎng)膜下腔出血的刺激痙攣?zhàn)兗?xì)，在進(jìn)行介入操作時(shí)有時(shí)會(huì)加重這種痙攣，造成遠(yuǎn)端腦供血不足甚至腦梗塞;(3)出血急性期病人的血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，介入治療過程中容易出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥導(dǎo)致缺血性腦卒中。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在5%～15%，死亡率在1%～5%，其中出血急性期治療的致殘致死率更高。那么，既然出血急性期治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)這么高，是否應(yīng)該等待出血吸收后再進(jìn)行治療呢?答案是否定的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后2周內(nèi)的再出血率高達(dá)20%，若因顧慮出血急性期介入治療風(fēng)險(xiǎn)高而消極等待不啻于因噎廢食，因?yàn)楹芏嗖∪送炔坏降谝淮纬鲅站退烙诙纬鲅?，從而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)了。有時(shí)外地請(qǐng)我會(huì)診，車到半路對(duì)方來電，病人二次出血不行了，只好無功而返。

　　另外，合并血管痙攣不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性期介入治療的一定禁忌癥。我們?cè)谠煊皶r(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，這種痙攣往往在動(dòng)脈瘤近心端的局部動(dòng)脈最為嚴(yán)重，因而加大了微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤的難度。痙攣緩解、動(dòng)脈恢復(fù)正常管徑后再行介入治療固然便于我們的導(dǎo)管操作，但存在的問題仍然是部分病人等不到痙攣緩解就死于再出血了。因此，我們不應(yīng)該因?yàn)榇嬖谘墀d攣而拖延對(duì)動(dòng)脈瘤的處理，除非是很嚴(yán)重很廣泛的血管痙攣。當(dāng)然，即便是我們成功栓塞了動(dòng)脈瘤，消除了動(dòng)脈瘤再出血的隱患，部分病人仍然會(huì)因?yàn)轭B固性血管痙攣而致殘致死。

　　關(guān)于無癥狀性動(dòng)脈瘤要不要處理是很多醫(yī)生和患者都關(guān)心的問題，目前還存在爭議。我提供以下數(shù)據(jù)供參考：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的尸檢率在0.2%~4.5%不等。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血每年的發(fā)病率為10.5/100，000(Linn，)。Juvela等對(duì)181個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤的隨訪表明，年破裂率為1.4%，從發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤到破裂的平均時(shí)間為9.6年，30年累積破裂率為32%。國際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究(International Study of Unruptured IntracranialAneurysms, ISUIA)是迄今對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤開展的最大規(guī)模研究，包括了美國、加拿大和的1 449例未破裂動(dòng)脈瘤患者，平均隨訪8.3年的年破裂率為0.05% ~0.5%，明顯低于以往報(bào)道。這組流行病學(xué)數(shù)據(jù)給我們什么印象呢?那就是無癥狀動(dòng)脈瘤自然病程發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)可能低于手術(shù)處理的風(fēng)險(xiǎn)，因而對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是可以不處理的，或者說是可以動(dòng)態(tài)觀察的，動(dòng)態(tài)觀察的手段包括MRA和CTA這些無創(chuàng)性檢查。那么什么樣的無癥狀性動(dòng)脈瘤需要處理呢?我們?cè)谂R床上所掌握的原則一般是：(1)動(dòng)脈瘤直徑超過5mm;(2)形態(tài)不規(guī)則;(3)介入治療預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)和難度不大。 但具體到病人個(gè)案來講，其偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀動(dòng)脈瘤畢竟有遠(yuǎn)期出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，所以到底要不要進(jìn)行干預(yù)性處理，還需臨床綜合考慮，包括醫(yī)患之間的充分溝通。

　　最后需要強(qiáng)調(diào)的是：動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療是一項(xiàng)綜合治療，介入治療是其中的一部分而不是全部。對(duì)于出血急性期患者，我們急診介入處理動(dòng)脈瘤可以達(dá)到防止動(dòng)脈瘤再出血的目的，但術(shù)后仍然需要系統(tǒng)甚至是長期的內(nèi)科治療，這些治療包括脫水降顱壓、解痙、擴(kuò)容、補(bǔ)液、功能康復(fù)等，有時(shí)腦室穿刺、腰穿或腰大池引流釋放血性腦脊液也是必要的，出血后3～4周部分患者會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性交通性腦積水，可能需要外科腦室-腹腔分流術(shù)來解決。