腰椎間盤突出的西醫(yī)治療
時間：2015-03-20來源：求醫(yī)網(wǎng)
一、西醫(yī)治療
腰椎間盤突出癥治療方法的選擇，主要取決于該病的不同病理階段和臨床表現(xiàn)。手術(shù)和非手術(shù)療法各有指征，多數(shù)腰椎間盤突出癥能經(jīng)非手術(shù)療法**。對于骨科醫(yī)生來說，要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查身體，熟悉有關(guān)特殊檢查項目，諸如肌電圖、X線檢查、椎管造影以及CT和MR檢查等，只有這樣才能對其過程有較全面的了解，并采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>
1.腰椎間盤突出癥的非手術(shù)療法 視病變的病理生理與病理解剖進(jìn)程不同，其癥狀對機(jī)體的影響及轉(zhuǎn)歸亦不同，并以此來決定治療方法的選擇。但原則上，各組病例均應(yīng)以非手術(shù)療法為開端，此不僅使患者免受手術(shù)之苦，且可觀察病程發(fā)展，以求獲得修正診治方案的依據(jù)?，F(xiàn)將非手術(shù)療法分述于后。
(1)病例選擇：
?、偈状伟l(fā)病者：原則上均應(yīng)先行非手術(shù)療法，除非有明顯的馬尾損害癥狀時。
?、诎Y狀較輕者：其病程可能持續(xù)時間較長，但髓核多為突出，而非脫出，易**。
③診斷不清者：常因多種疾患相混淆，難以早期明確診斷，多需通過邊非手術(shù)治療、邊觀察、邊采取相應(yīng)的檢查措施以明確診斷。
?、苋砘蚓植壳闆r不適宜手術(shù)者：主要指年邁體弱的患者，或施術(shù)局部有其他病變者。
?、萜渌喊ㄓ惺中g(shù)或麻醉禁忌證，或拒絕手術(shù)者。
(2)目的與具體措施：非手術(shù)療法的主要目的不外乎以下5點，并應(yīng)根據(jù)其要求而選擇相應(yīng)的方法。
?、傩菹ⅲ簽槿魏蝹』謴?fù)的基本條件，尤其是對患病椎節(jié)更為重要。根據(jù)病情可采取以下措施：
A.一定臥木板床休息：適用于病情較重者。
B.臥床加牽引：亦適用于重型，尤其是髓核突出者或在髓核脫出的急性發(fā)作期。
C.腰圍制動：用于輕型或恢復(fù)期者，其中以石膏腰圍較好，其次為皮腰圍或帆布腰圍。
?、诖龠M(jìn)髓核還納：除休息具有使髓核還納的作用外，主要方式還有：
A.骨盆帶牽引：以24h全天持續(xù)牽引較好，有效率可達(dá)60%以上，尤其是對髓核突出者。一般持續(xù)3周，3周后更換石膏腰圍。
B.機(jī)械牽引：即用各種牽引裝置，包括機(jī)械或電動牽引床進(jìn)行間歇性牽引。適用于急性突出者，有效率略低于前者。
C.手法推搬：術(shù)者徒手將患者腰椎置于牽引(拉)狀態(tài)下施以手法推搬，以使突出的髓核還納。有效率視操作者而異。
③消除局部反應(yīng)性水腫：根袖處水腫不僅是引起劇烈根性痛的主要原因之一，且易引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜粘連，因此，應(yīng)設(shè)法使其早日消退。
A.類固醇注射療法：除常用的靜脈滴注外，尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。
B.利尿藥：一般口服雙氫克脲塞即可。
C.局部按摩：通過使局部肌肉解痙及促進(jìn)血液循環(huán)而達(dá)到消除根部水腫目的。
D.理療或藥物外敷：作用與前者相似。
④促進(jìn)髓核溶解、吸收：這是近年來為部分臨床學(xué)家所感興趣的臨床課題之一，雖有療效，但褒貶不一。作者認(rèn)為，凡今后可能手術(shù)的病例均不應(yīng)選用。當(dāng)前臨床上常用的藥物有：A.膠原酶：國內(nèi)已生產(chǎn)，目前處于試用階段。B.木瓜凝乳蛋白酶：國外多用此藥，其副作用較少。
A.病例選擇：
a.有效病例：主要是診斷明確的腰椎間盤突出癥患者，其病史不短于2個月，行其他非手術(shù)保守治療無效;患者有手術(shù)指征，經(jīng)保守治療無效;以及經(jīng)手術(shù)治療效果欠佳者。
b.下述病例不應(yīng)選擇：對木瓜凝乳蛋白酶過敏者;患腰椎間盤突出癥并有椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄的患者;患腰椎間盤突出癥，出現(xiàn)足下垂以及膀胱、直腸功能障礙等嚴(yán)重神經(jīng)癥狀者;孕婦或14歲以下的兒童。
B.常用藥物：臨床應(yīng)用木瓜凝乳蛋白酶。在應(yīng)用時，將木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸餾水5ml內(nèi)，使溶液呈2000U/ml，5ml溶液內(nèi)含1萬U，相當(dāng)于木瓜凝乳蛋白酶20mg。人體應(yīng)用木瓜凝乳蛋白酶的劑量為2～12mg，平均每個椎間盤為4mg，超過180mg，往往可致24h內(nèi)死亡，平均致死量為0.25mg/kg，鑒于退變和突出的椎間盤組織的主要成分是膠原組織，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反應(yīng)，Sussman及Mann提出應(yīng)用膠原酶(collagenase)進(jìn)行椎間盤溶解。膠原酶為白色粉末，每瓶含酶150U，重11mg。應(yīng)用時，將膠原酶100～150U溶于4～6ml等滲氯化鈉注射液內(nèi)即可。
C.注射方法：
a.麻醉：可全身麻醉或局部麻醉，但應(yīng)有監(jiān)護(hù)。
b.術(shù)前用藥：地塞米松5mg溶于50%葡萄糖溶液60ml，靜脈注射，以預(yù)防過敏反應(yīng)。
c.注射方法：患者側(cè)臥位，用15cm長的19號針穿刺，距中線右側(cè)10cm，平腰4～5或腰5～骶1間隙，與軀干矢狀面呈50°～60°角度進(jìn)針。當(dāng)針尖觸到纖維環(huán)時，可有沙礫樣感覺。針通過纖維環(huán)進(jìn)入椎間盤內(nèi)，攝腰椎前、后位片及側(cè)位X線片，以確定進(jìn)針的確切位置。理想的針尖位置應(yīng)在中線經(jīng)椎弓根的最內(nèi)側(cè)。然后，用脊髓造影劑1～2ml做椎間盤造影，以確定病變的椎間盤部位和破裂形態(tài)。在病變的椎間隙注入木瓜凝乳蛋白酶1～2ml，每毫升含酶2000U。藥物應(yīng)緩慢注入，時間要在3min以上。椎間盤造影時，若顯示兩個椎間隙異常，可行兩個椎間隙注射，**劑量為1萬U分散注入多個椎間隙，注入藥物后留針5min拔出。如果穿刺進(jìn)針不能通過側(cè)方途徑進(jìn)入椎間隙，則應(yīng)終止注射療法。而不能經(jīng)中線硬脊膜、蛛網(wǎng)膜下隙入路進(jìn)針入椎間盤。因為，水溶性碘造影劑及高濃度木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛網(wǎng)膜下隙出血、蛛網(wǎng)膜炎等神經(jīng)并發(fā)癥。
D.術(shù)后處理：給患者注射木瓜凝乳蛋白酶后，應(yīng)即刻使其平臥，觀察有**。首先觀察患者皮膚有無毛發(fā)運動反應(yīng)(pilodmdodtor)，這是過敏的第1個表現(xiàn)。其他的過敏表現(xiàn)為頭暈、惡心、皮膚瘙癢、蕁麻疹等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、低血壓。出現(xiàn)過敏反應(yīng)時，應(yīng)立即用1∶1000腎上腺素0.05～0.1ml靜脈注射，亦可用氫化可的松1g靜脈滴注。術(shù)后用潑尼松(強(qiáng)的松)10mg，共3～5天。
術(shù)后患者可感腰背痛，一般持續(xù)2～3天，對有嚴(yán)重腰背痛者可做理療或用肌肉松弛藥。原坐骨神經(jīng)痛可很快緩解。術(shù)后第2天即能下地活動或出院。注射后1～6周可從事輕工作，3個月可從事重體力勞動。
E.并發(fā)癥：髓核化學(xué)療法的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～3%。McCulloch統(tǒng)計了北美近1.7萬例髓核化學(xué)溶解療法病例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%。常見的并發(fā)癥有：
a.過敏反應(yīng)：暫時性皮疹，發(fā)生于化療后數(shù)天，無需特殊處理;暫時性紫癜兼或有低血壓，見于化療后數(shù)分鐘，激素靜脈注射可迅速消退;過敏性反應(yīng)，化療后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)全身蕁麻疹、嚴(yán)重低血壓、支氣管痙攣，應(yīng)用激素緊急靜脈注射。北美醫(yī)療中心曾報道過敏死亡2例。
b.椎間盤炎：可為化膿性椎間盤炎或無菌性椎間盤炎。前者對抗生素有效，后者原因不清，表現(xiàn)為腰背痛和椎間盤高度明顯減小。
c.灼性神經(jīng)痛：因穿刺針損傷神經(jīng)根和神經(jīng)鞘膜，木瓜凝乳蛋白酶通過損傷部位滲透入神經(jīng)纖維內(nèi)所致。
d.繼發(fā)性椎間孔或椎管狹窄：經(jīng)化療后，50%的病例椎間隙明顯變窄，導(dǎo)致椎間孔變小，壓迫神經(jīng)根。由于椎間隙減小，硬膜外結(jié)締組織形成，可引起局部椎管狹窄，稱為髓核化學(xué)溶解后的椎管狹窄癥。表現(xiàn)為化療后早期癥狀明顯緩解，但后期又出現(xiàn)原先的癥狀。鑒于這一情況，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都沒有開展髓核化學(xué)溶解療法。
⑤促進(jìn)腰部肌力恢復(fù)：對非急性期病例均應(yīng)促使患者積極地進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，以增強(qiáng)骶棘肌而有利于腰部功能的康復(fù)。
2.腰椎間盤突出癥的手術(shù)療法
(1)病例選擇：
①手術(shù)適應(yīng)證：
A.對診斷明確，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)療法無效并影響工作和生活者，應(yīng)及早施術(shù)，以防繼發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎。
B.以馬尾神經(jīng)受累癥狀為主，病情嚴(yán)重，已影響基本生活者。
C.癥狀雖不嚴(yán)重，但久治無效，影響步行或劇烈活動，診斷明確者。
D.有椎管探查手術(shù)適應(yīng)證者，包括伴有椎管狹窄的病例等。
E.其他，如某些職業(yè)需要其腰椎活動正常(運動員、舞蹈演員及野外工作者等)或有其他特殊情況者。
?、诜鞘中g(shù)適應(yīng)證：
A.對診斷不明確又無椎管探查指征者不宜施術(shù)。
B.對有手術(shù)、麻醉禁忌證者，不應(yīng)施術(shù)。
C.對有非手術(shù)療法適應(yīng)證者，不宜先施術(shù)。
D.有腰椎間盤突出并兼有較廣泛的纖維織炎、風(fēng)濕等癥狀者。
E.臨床疑為腰椎間盤突出癥，但影像學(xué)特殊檢查未見有特殊征象者。
(2)麻醉與體位：
?、俾樽恚郝樽矸椒ǜ骷乙蟛灰?，臨床上常用的有全身麻醉、硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉、腰椎麻醉、針刺麻醉、局部麻醉和復(fù)合麻醉等;后者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身輔助麻醉等。目前以全身麻醉為多選。但術(shù)者應(yīng)明確：麻醉的根本目的是使患者在無痛下順利完成手術(shù)。因此，術(shù)者需要根據(jù)自己的經(jīng)驗和術(shù)式選擇有效的麻醉方法。
?、隗w位：腰椎間盤突出癥的手術(shù)體位，依據(jù)術(shù)式和術(shù)者所好選擇。常用的有以下4種體位：
A.俯臥位：患者俯臥于特制的氣墊或支架上，可以避免腹部和胸部受壓。此種體位適用于大多數(shù)椎間盤突出癥，尤其是伴有椎管狹窄癥，需全椎板切除及椎管徹底減壓者。
B.仰臥位：適用于從前側(cè)腹膜外入路或經(jīng)腹行椎間盤切除和椎體間融合。
C.胸膝臥位：椎板間隙可以得到良好暴露。腔靜脈壓力比其他體位低，因而可降低硬膜外及椎靜脈壓力。此法對于疼痛重，需取跪位緩解疼痛者尤為合適。
D.普通側(cè)臥位：即患側(cè)肢體在上的一般臥位，臨床上少用。
(3)手術(shù)途徑選擇：
?、僮刁w型者：以脊柱融合術(shù)(前路或后路)為主。一般勿需摘除髓核。
?、谒韬送怀稣撸阂郧奥匪韬苏g(shù)為優(yōu)選。
?、鬯韬嗣摮稣撸阂院舐匪韬苏g(shù)為宜，尤其是病程較長者。
④合并椎管狹窄或蛛網(wǎng)膜粘連，或小關(guān)節(jié)畸形者(含髓核突出者)：以后路施術(shù)為宜。
?、莺喜⑾卵挡环€(wěn)或腰椎椎弓根崩裂者：以前路施術(shù)為佳。
⑥診斷不清，尤其是懷疑椎管腫瘤者：應(yīng)選擇后路手術(shù)。
(4)體表標(biāo)志：臨床上椎?澠掏懷鮒⒉課灰匝?4～5或腰5～骶1最為常見，術(shù)前需要體表定位，其方法有4種：
?、僖罁?jù)普通X線平片：以兩側(cè)髂嵴連線通過腰背部中線，決定腰椎棘突。較常見的情況是此線通過腰4～5間隙或腰4棘突。較少在腰3～4間隙，一般不在腰5～骶1間隙。此外，腰4～5與腰5～骶1間隙寬度亦非一致，此可作為參考。同時，需注意腰椎先天變異，如4個腰椎或6個腰椎等。
?、卺樠鄱ㄎ唬簩谧鲞^腰椎間盤造影或脊髓造影者，穿刺針眼可作為體表定位標(biāo)志準(zhǔn)確定位。
?、蹘п橆^注射亞甲藍(lán)(美藍(lán))攝片定位：即術(shù)時根據(jù)棘突或椎板上的亞甲藍(lán)染色定位，此法一般沒有必要。皮膚消毒前確定腰4～5和腰5～骶1間隙后，用亞甲藍(lán)液分別畫兩條橫線標(biāo)志，再用4%碘酊涂拭固定亞甲藍(lán)色，即可幫助術(shù)時定位。
?、苄g(shù)中判定：一般多選用術(shù)中C臂X線透視定位，或根據(jù)各節(jié)椎骨的特點及移動性加以判定。
(5)手術(shù)方法選擇：
?、僖话悴±核韬苏g(shù)即可，并根據(jù)患者病情、術(shù)者經(jīng)驗及設(shè)備而選擇：
A.單純髓核摘除術(shù)：前路或后路。
B.顯微外科技術(shù)髓核摘除術(shù)：適用于診斷與定位明確，無其他合并癥的病例。
C.經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)：為利用新的設(shè)備、采取類似關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行操作，病例要求同前。
②合并下腰椎不穩(wěn)或椎弓根崩裂者：宜行前路髓核摘除+椎體間旋轉(zhuǎn)插入式植骨術(shù)(或自體髂骨取骨)。
?、酆喜⒀底倒塥M窄癥者：除選擇后路摘除髓核外，可酌情行黃韌帶切除術(shù)、小關(guān)節(jié)切除術(shù)、根管擴(kuò)大減壓術(shù)或保留小關(guān)節(jié)的椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。
?、軅€別嚴(yán)重粘連無法分離者：可通過切開硬膜囊摘除髓核。
⑤合并粘連性蛛網(wǎng)膜炎或馬尾部腫瘤者：后路摘除術(shù)后切開及暴露蛛網(wǎng)膜下隙探查，并酌情行粘連松解術(shù)或腫瘤切除術(shù)等。
?、迒渭冏刁w型椎間盤突出癥者：僅行前路旋轉(zhuǎn)插入式植骨術(shù)或后路椎板融合術(shù)即可。
?、弑P源性腰痛(腰椎椎體間關(guān)節(jié)損傷性或退變性關(guān)節(jié)炎)：應(yīng)從前路行椎節(jié)切除術(shù)，以包括軟骨板在內(nèi)的全椎節(jié)切除為宜;而后，局部植入人工椎間盤，或選用自體骨(以髂骨為多選)植入融合，亦可用界面內(nèi)固定技術(shù)。
(6)常用手術(shù)方法簡介：
?、俳?jīng)腹膜外入路腰椎間盤摘除術(shù)：
A.概述：由于后路椎間盤摘除術(shù)對椎節(jié)的損傷較大，且不易完全摘除病變的椎間盤，加之手術(shù)部位出血，血腫易引起神經(jīng)根粘連等，因而提出經(jīng)前方入路行髓核摘除術(shù)。其優(yōu)點在于：能良好地暴露整個椎間隙，可同時處理腰4～5和腰5～骶1椎間盤;便于在椎間盤摘除后植骨，保持椎間隙的高度，并能達(dá)到骨性融合等。
B.手術(shù)步驟：硬膜外麻醉，下腹部旁正中切口，亦可用正中旁或側(cè)八字切口。推開腹膜內(nèi)臟組織，搖高手術(shù)臺腰墊，以使腰椎過伸、椎間隙盡可能變寬，鈍性分離骶前交感神經(jīng)纖維和靜脈叢，并將其拉向一側(cè)，顯露腰4～5及腰5～骶1椎間隙。在椎間隙處橫形或“十”字形切開前縱韌帶及纖維環(huán)，將韌帶翻下，即顯露髓核組織。用髓核鉗及刮匙取出髓核。取出髓核后，探查纖維環(huán)后側(cè)有無薄弱或破損處，有無髓核向后突入椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)。最后，取髂骨或界面內(nèi)固定器將此間隙行椎節(jié)融合。
腰3～4椎間隙在直視下亦易暴露及行髓核摘除，一般均無困難。
C.術(shù)后處理：術(shù)后患者臥硬板床1周，按下腹部手術(shù)術(shù)后處理。拆線后上石膏腰圍固定1～3個月，術(shù)后定期X線腰椎攝片復(fù)查，直到腰椎融合為止。骨性融合的時間一般為3個月左右。
?、诮?jīng)腹膜外前路腰椎椎體間關(guān)節(jié)切除術(shù)：本手術(shù)主要用于引起盤源性腰痛的損傷性(退變性)椎體間關(guān)節(jié)炎、椎體型(前緣型)椎間盤突出癥及已行后路減壓而療效不佳的某些病例。其術(shù)式與前述內(nèi)容相似，惟要求術(shù)中應(yīng)將全椎節(jié)切除，之后選用髂骨植入，或行界面內(nèi)固定，或用人工椎間盤植入等方式，此種手術(shù)損傷較大，術(shù)中出血較多，要求在病例選擇上慎重。
③經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)： 此項經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous lumbar discectomy)系由德國神經(jīng)外科醫(yī)師最早在臨床上開展的新技術(shù)，正在國內(nèi)推廣。其**的優(yōu)點是通過內(nèi)鏡將髓核摘除，因此損傷小、失血少，經(jīng)過訓(xùn)練后易于掌握，較為簡便。但其病例選擇較嚴(yán)格，并受設(shè)備限制，因其價格較貴，非一般醫(yī)院所能負(fù)擔(dān)。
A.手術(shù)適應(yīng)證：
a.脊髓圓錐和(或)馬尾綜合征者。
b.椎管內(nèi)有炎性病變可能者。
c.神經(jīng)功能障礙進(jìn)展迅速者。
d.嚴(yán)重的根性麻痹。
e.有出血素質(zhì)者。
f.以下腰椎不穩(wěn)為主者。
g.曾有椎管內(nèi)手術(shù)病史者。
h.老年人、幼兒、孕婦及精神失常者。
B.應(yīng)慎重選擇的病例：
a.合并有腰椎椎管狹窄癥者。
b.合并側(cè)隱窩狹窄者。
c.中央型或中央旁型髓核突出或脫出者。
C.麻醉與體位：一般均采用局部浸潤麻醉?；颊吒┡P于可穿透X線的手術(shù)臺上(一般為C臂帶熒光屏增強(qiáng)裝置及電視的X線機(jī))，并注意對患者非照射部位的保護(hù)。
D.術(shù)式：
a.定位：原則上應(yīng)采用術(shù)中透視定位，并不斷旋轉(zhuǎn)C臂來觀察腰椎結(jié)構(gòu)，直達(dá)患節(jié)上、下椎體平行，椎節(jié)清晰為止，并于體表處劃出標(biāo)記。無帶熒光增強(qiáng)裝置的X線機(jī)時，應(yīng)設(shè)法行術(shù)中或術(shù)前攝定位片來取代。
b.穿刺及椎間盤造影：定位后再行皮膚消毒，局部麻醉(較好有麻醉師在旁)。之后，用18號穿刺針(帶芯)，于骶棘肌旁呈40°～45°角穿刺至椎間隙中心部，并立即行椎間盤造影以確認(rèn)后縱韌帶是否破裂及髓核是否脫至硬膜外。
c.引入導(dǎo)針及擴(kuò)張管：先拔除針芯，將特制的導(dǎo)針順穿刺針孔插至頭部，再用尖刀于導(dǎo)針經(jīng)皮處切一小口，用小號鈍頭擴(kuò)張器套于導(dǎo)針外方，并向深部插入，使其頭部抵達(dá)纖維環(huán)的后側(cè)方處。與此同時，應(yīng)不斷檢查導(dǎo)針是否向深部移動，并加以校正，切勿讓其刺穿椎間隙。
d.引入環(huán)鋸：先將擴(kuò)張管尾部接頭取下，再接上引導(dǎo)套管以增加其長度，再次確認(rèn)該導(dǎo)管頭部位于側(cè)后方纖維環(huán)處后，沿導(dǎo)管插入環(huán)鋸達(dá)同一部位，并拔除導(dǎo)管及擴(kuò)張管。
e.鋸穿纖維環(huán)：用(小號)環(huán)鋸將纖維環(huán)鋸穿。此時，如患者有痛感，可推注局部麻醉液少許，或給予止痛劑;如患者出現(xiàn)下肢放射痛，表明觸及脊神經(jīng)根，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管頭部位置。
f.摘除髓核：通過切開的纖維環(huán)，先用椎間盤內(nèi)鏡檢查，再用直的或彎的髓核鉗摘除破裂的髓核。由于髓核鉗的長度較導(dǎo)管長2cm，因此，在操作上較為安全，如能確認(rèn)導(dǎo)管位置準(zhǔn)確，無透視下亦可操作。與此同時，尚可用動力刨切除及吸出髓核組織，平均每例可切除4～6g髓核組織。切除干凈后應(yīng)再次用椎間盤內(nèi)鏡觀察、判定。
g.拔出導(dǎo)管，閉合切口：術(shù)畢即將導(dǎo)管拔除，縫合皮膚(1針即可)。
查看更多關(guān)于腰椎間盤突出的西醫(yī)治療的相關(guān)常識>>
- 腰椎間盤突出治療方法 |
- 腰椎間盤突出病因 |
- 腰椎間盤突出飲食 |
- 腰椎間盤突出專家 |
- 腰椎間盤突出醫(yī)院
- 腰椎間盤突出治療指南 |
- 腰椎間盤突出癥狀 |
- 腰椎間盤突出檢查 |
- 視頻 |
- 腰椎間盤突出咨詢
