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腎損傷（腎臟損傷）

肝硬化患者急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)間：2016-09-26來源：求醫(yī)網(wǎng)

　　近幾年來提出了非肝硬化患者急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在的術(shù)語叫做急性腎損傷。特別是兩個(gè)團(tuán)體分別制定并公布了急性腎損傷的兩個(gè)相互一致的定義：急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組腎功能風(fēng)險(xiǎn)、損傷、衰竭和喪失以及終末期腎病(rifle)標(biāo)準(zhǔn);和急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(akin)工作小組的akin標(biāo)準(zhǔn)。

　　最近，一個(gè)專家小組建議將akin標(biāo)準(zhǔn)(48小時(shí)內(nèi)scr增加0.3mg/dl(26.5μmol/l)或超過基礎(chǔ)值的50%，同時(shí)6小時(shí)以上尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h)和rifle標(biāo)準(zhǔn)(1周內(nèi)scr增加50%以上，或gfr下降>25%，同時(shí)6小時(shí)以上尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h)結(jié)合起來，從而誕生了改良版全球腎臟疾病預(yù)后(kdigo)標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。然而，肝硬化患者應(yīng)用尿量減少和腹水作為診斷標(biāo)準(zhǔn)也有問題，因?yàn)檫@些患者經(jīng)常出現(xiàn)尿量減少和鈉潴留，卻能維持相對(duì)正常的gfr。相反，這些患者會(huì)因?yàn)閼?yīng)用利尿劑而出現(xiàn)尿量增加。因此，在臨床實(shí)踐中尿量的收集經(jīng)常是錯(cuò)誤的，scr的動(dòng)態(tài)變化成為了肝硬化患者急性腎損傷診斷的關(guān)鍵。

　　肝硬化患者的這些新標(biāo)準(zhǔn)與以往的標(biāo)準(zhǔn)的主要差別包括：(1)要考慮scr的一定增長(zhǎng)值;(2)scr≥1.5mg/dl(133μmol/l)這一標(biāo)準(zhǔn)被舍棄了;(3)急性腎損傷的分期，根據(jù)較長(zhǎng)的時(shí)間范圍內(nèi)scr的改變，可以設(shè)定1周來評(píng)估分期的進(jìn)展(出自akin分期)以及分期的恢復(fù)(見表1)。akin標(biāo)準(zhǔn)是大樣本的肝硬化住院患者(包括特護(hù)病房和危重癥患者)的死亡率的良好預(yù)測(cè)因子。

　　最近的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用akin標(biāo)準(zhǔn)診斷的急性腎損傷會(huì)增加普通病房akin分期的肝硬化患者的死亡率。此外，aki分期的進(jìn)展(例如從1期進(jìn)展到2期或從2期進(jìn)展到3期)會(huì)明顯增加這些患者的死亡率。然而，肝硬化患者以往的標(biāo)準(zhǔn)和新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)精確度的比較對(duì)aki的新的治療方案的發(fā)展非常重要。

　　然而，1.5mg/dl(133μmol/l)這一臨界值對(duì)許多臨床醫(yī)生來說仍然非常重要。最近的兩個(gè)前瞻性的研究顯示，1.5mg/dl(133μmol/l)這一臨界值在預(yù)測(cè)aki的進(jìn)展和肝硬化患者的預(yù)后中非常有用。因此，scr≥1.5mg/dl(133μmol/l)是住院期間一開始的aki分期進(jìn)展到更高的aki分期(峰值aki分期)的單獨(dú)預(yù)測(cè)因子。

　　此外，在患者的峰值aki分期為1期時(shí)，scr≥1.5mg/dl(133μmol/l)這一臨界值也非常重要。事實(shí)上，aki分期為1期的患者可以分成兩組：scr峰值濃度不超過1.5mg/dl的患者(1-a期，這些患者短期內(nèi)死亡率與沒有aki的患者相似，恢復(fù)的幾率也更大)和scr峰值濃度超過1.5mg/dl的患者(1-b期，這些患者短期內(nèi)死亡率高于沒有aki的患者)。aki分期為2期和3期的患者死亡率最高。但是這些觀察結(jié)果能否概括所有的住院的肝硬化患者需要在未來的研究中進(jìn)一步評(píng)估。

　　事實(shí)上，關(guān)于峰值aki分期為1期對(duì)住院死亡率的影響，最近觀察到因?yàn)榧?xì)菌感染而出現(xiàn)aki的患者中，分期為1期的aki和最終scr≤1.5mg/dl(133μmol/l)的患者的短期死亡率要稍高于沒有aki的患者。此外，關(guān)于aki分期的恢復(fù)，最近在非住院患者中觀察到，盡管大多數(shù)晚期肝硬化的患者aki得以恢復(fù)，但是在隨訪中發(fā)現(xiàn)scr逐漸增加，平均動(dòng)脈壓卻逐漸下降，中期生存率明顯低于沒有aki的患者。我們從akin標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用當(dāng)中得到的最主要的教訓(xùn)就是，即使scr只有少量的增加，也應(yīng)該盡早發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)。

【本文由西安雁塔祈康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院供稿】

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