電子病歷已經(jīng)進(jìn)入我們的工作中，對于這樣一個新生事物，一開始都會感到有些陌生，只要我們用心去關(guān)心和愛護(hù)，用不了多久她就會成為我們的好朋友，為我們的工作提供便利，像老朋友那樣默默地奉獻(xiàn)。下面就電子病歷的完善提出幾點建議，希望能為大家的工作提供幫助：

　　1、確立模板病歷：電子病歷確立之初，一定要全科人員一起認(rèn)真仔細(xì)的填寫第一份完整的病歷，說是全科室人員一點不為過，這是因為集大家的思維和想法填寫的這份病歷必須是符合你們自己的工作常規(guī)和科室要求的病歷，我們管這樣的病歷稱作“模板病歷”，這是今后你們工作的最基礎(chǔ)模板，盡最大可能的發(fā)現(xiàn)問題，立即叫計算機(jī)室給及調(diào)整，可以說“早比晚好，繁比簡好，多想比沒有想好”，只有這樣，才可以最大限度的為今后病種拓展和項目完善做好準(zhǔn)備。此外，研發(fā)公司給我們提供的電子病歷一般是非專業(yè)人員套用的或者是適合全院所有可是使用的“通用模板”，我們在使用中必須進(jìn)行及時的修改，已達(dá)到符合我們需要的模式，即“專科模板”。對于這樣的經(jīng)過大家共同修改、確定的模板，將他保存在科室的“科室公用模板欄”中，為大家共同使用，這樣也使得全科室病志達(dá)到一致化?？剖业拿恳晃怀蓡T都要參與，認(rèn)真的總結(jié)，細(xì)心查找，就連標(biāo)點符號也要認(rèn)真的核對，這樣才能使我們的電子病歷更加完善。

　　2、確立“單病種模板”病歷：在有了第一項的基礎(chǔ)上，每一位醫(yī)生可以設(shè)立自己的在公有模板基礎(chǔ)上的“單病種”病歷，就是針對你們的常見病、多發(fā)病建立電子病歷模板，這樣，就為今后的工作開展開拓了空間，也節(jié)約了時間。對于這樣的模板，可以保存在個人的“模板欄”中，為自己今后使用方便。

　　3、建立相關(guān)診療措施、操作、出院小結(jié)等模板：此部分的內(nèi)容和“第二項”相似，就是建立屬于自己，適合自己的“系列模板病歷”。每個科室都有自己的電子病歷模板，大家都可以使用，如果建立的自己的“系列模板病歷”，因為有了自己的努力和汗水，在以后的工作中就會更加得心應(yīng)手。

　　4、使用過程中的一些需要注意的系列：

　　(1)病歷拷貝過程中，一定注意拷貝后的再檢查，我們拷貝一份病歷，盡可能兼顧：病種、年齡、性別、預(yù)計手術(shù)方式等因素。這樣，經(jīng)過拷貝不會使用我們很多時間，這時候需要我們拿出3-5分鐘進(jìn)行仔細(xì)檢查各項，以防止出現(xiàn)“張冠李戴”的現(xiàn)象，對于那些不檢查出現(xiàn)的問題，往往會成為大笑話，也會成為“醫(yī)療隱患”，此方面應(yīng)切記，要知道，只需要3-5分鐘的檢查，我們就可以得到一份最為完整的、沒有錯誤的病歷，這樣的時間花費是值得的。

　　(2)病程記錄上的內(nèi)容建議可以同醫(yī)囑同步完成，這樣，利用上午查房后下醫(yī)囑的時間就可以同步完成病歷的書寫，將病歷書寫和病志醫(yī)囑同步進(jìn)行，可以最大限度的記錄患者的疾病變化和處理意見的對應(yīng)改變，具有及時的意義，以免出現(xiàn)“忘記”、“遺漏”等情況。對于下午的操作或者你們的手術(shù)等內(nèi)容，就可以隨時在記錄，這樣，可能會使得記錄次數(shù)增多，或者一天多記錄現(xiàn)象存在，但是，這樣總比沒有記錄的好，也比記錄不全找麻煩的好。病程記錄較好不要拷貝，如果我們仔細(xì)檢查，就會發(fā)現(xiàn)拷貝出來的病程記錄有時候很不真實，也不切合實際，拷貝出來的病例的最大的問題就是病志有“似曾相識感”、“雷同”問題，這樣的問題也是最難以解決的，大家東家拷貝西家，西家拷貝東家，循環(huán)往復(fù)，好像我們的工作就如同沒有更新的重復(fù)，這樣的問題克服就只有靠每一個人的自覺了，也靠抓得緊。

　　(3)在電腦上設(shè)置個人密碼：對于電子病歷的最大缺點就是病例的修改，一般而言，你可以進(jìn)入到自己所在授權(quán)范圍內(nèi)的所有病歷，并對病例進(jìn)行修改，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的病歷修改，同級醫(yī)生之間的病歷修改都是可以的，這樣修改后的病歷在電腦的“后臺”記錄上會有記載。即便如此，還是建議：每當(dāng)書寫滿一頁以后，就將病歷打印出來，簽字保存，這樣可以最大限度的減少很多不必要的麻煩，比如由于錯誤操作造成的病例項目的缺失，也為自己的工作開展行方便，因為，我們畢竟習(xí)慣于紙質(zhì)閱讀。此外還應(yīng)注意，人走開、下班后必須關(guān)電腦的習(xí)慣，以防止出現(xiàn)不必要的麻煩。手術(shù)科室的手術(shù)記錄非常容易漏打，因此建議每次書寫完成后都要打印出來，以免造成病歷出科后的不完整。

　　醫(yī)院電子病歷的建立是順應(yīng)時代的要求，也是我們醫(yī)院改革創(chuàng)新的象征，對于我們的付出，大家應(yīng)該珍惜;為了我們的工作，大家應(yīng)該認(rèn)真，完整的電子病歷可以改進(jìn)我們的工作方式，提高工作效率，提升醫(yī)院的整體以形象，所以我們應(yīng)該愛護(hù)電子病歷系統(tǒng)，完善電子病歷，因為他是我們工作中必不可少的好朋友!

　　質(zhì)控科 譚志軍