解剖麻雀，可以了解實(shí)情，找到病因，對癥下藥。昨天媒體報(bào)道了公立醫(yī)院改革即將開展，但從報(bào)道上看，好像沒什么解渴的招。最近，我們對某地縣級醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)研，根據(jù)解剖的這只麻雀，就縣級公立醫(yī)院改革提些建議：

　　一、改革的核心目標(biāo)是扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制

　　我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在縣域，“看病難、看病貴”，貴是主要矛盾，看病貴又主要貴在藥和檢查上。因此，應(yīng)當(dāng)旗幟鮮明地提出，這次縣級公立醫(yī)院改革的目的是：大幅降低縣醫(yī)院看病費(fèi)用，讓百姓得實(shí)惠。

　　縣級公立醫(yī)院的主要問題，仍是以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致的藥價(jià)虛高、過度醫(yī)療問題。醫(yī)保覆蓋擴(kuò)大之后，醫(yī)院創(chuàng)收空間增強(qiáng)，這個(gè)問題變得更為嚴(yán)重。我們調(diào)研的醫(yī)院(某醫(yī)院)，2008年到2010年，住院藥品費(fèi)用從460萬元增加到2515萬元，次均住院藥費(fèi)從741元增加到3068元，藥占比從42%上升到67%。醫(yī)改越改越貴，再不遏制這種狀況，醫(yī)保的作用就將被完全攤薄。

　　轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制的基本思路是：扭轉(zhuǎn)醫(yī)護(hù)人員收入和藥品、檢查服務(wù)量直接掛鉤的機(jī)制，利用財(cái)政投入、醫(yī)保資金或者提高服務(wù)收費(fèi)，支付公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的績效工資。這樣做的好處：一是有利于理順醫(yī)生激勵(lì)，使醫(yī)生主動控制成本、合理用藥;二是有利于推動藥品流通體制改革;三是有利于縮小醫(yī)院內(nèi)部收入的過度差距，提高廣大普通醫(yī)務(wù)人員的積極性。

　　轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制是完全可行的。2010年，某醫(yī)院總收入6560元，其中藥品收入3750萬元，占57%，檢查收入占19%，診療收入占17%，財(cái)政補(bǔ)貼占2.8%。賬面支出7093萬元，其中藥品支出3324萬元，占47%，工資福利支出占15%，離退休費(fèi)用占3.4%，材料及運(yùn)行費(fèi)用占15%。實(shí)際上，由于存在藥廠返利、拖欠藥廠資金等因素，藥品實(shí)際支出約為2609萬元，實(shí)際加成率43.7%，從藥品中獲得的凈補(bǔ)償為1141萬元。檢查收入1238萬元中，成本(包括儀器折舊)為294萬元，從檢查中獲得的凈補(bǔ)償為924萬元。藥品和檢查是醫(yī)院最主要的利潤來源。如果藥品和檢查都嚴(yán)格執(zhí)行成本價(jià)，財(cái)政或醫(yī)保額外補(bǔ)償2000萬元，可以維持醫(yī)院當(dāng)前的運(yùn)行。這樣，群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)就將下降2000萬元，相當(dāng)于當(dāng)前費(fèi)用的1/3，而醫(yī)生的實(shí)際收入水平(包括灰色收入)不變。實(shí)際上，考慮到機(jī)制改變之后，不合理用藥下降，再加上基本藥物廣泛使用，藥品費(fèi)用還有大幅下降的空間。如果藥品費(fèi)用下降一半，下降1300萬元，則政府支出還可以減少，醫(yī)務(wù)人員的工資還可以提高。我們調(diào)研地的人口為37萬，按此規(guī)模估算，國內(nèi)縣域醫(yī)院每年增加支出432億即可。一個(gè)100萬人口的大縣，1000張床位的縣醫(yī)院，一年增加支出最多8000萬。

　　另外，同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，縣級醫(yī)院本身已經(jīng)有很強(qiáng)的自生能力，改革固然要增加財(cái)政投入，但是更加重要的是轉(zhuǎn)變結(jié)構(gòu)。實(shí)際上，如果改革進(jìn)行得徹底，在現(xiàn)有的投入水平下，把虛高的藥品費(fèi)用全部擠出來，讓利給患者和醫(yī)務(wù)人員，僅僅通過調(diào)整結(jié)構(gòu)也能實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。因此，應(yīng)當(dāng)把改變機(jī)制、調(diào)整結(jié)構(gòu)作為縣級醫(yī)院改革的重點(diǎn)工作。

　　二、改革要處理好的幾個(gè)配套問題

　　(一)財(cái)政投入來源。改變機(jī)制、調(diào)整結(jié)構(gòu)成敗的關(guān)鍵在財(cái)政保障能否到位。從目前的改革進(jìn)展看，財(cái)政保障不到位，不僅很好實(shí)現(xiàn)改革預(yù)期，還會帶來很多新的問題。我國縣域經(jīng)濟(jì)水平差距很大，應(yīng)當(dāng)分類指導(dǎo)。發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)盡可能一步到位，投入到位得越快，改機(jī)制就越徹底。欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可以優(yōu)先從調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療保障資金的結(jié)構(gòu)，以及通過實(shí)行縣級醫(yī)院版的基本藥物制度、降低醫(yī)療費(fèi)用入手。如果中央對試點(diǎn)縣能夠撥一筆資金，則應(yīng)充分發(fā)揮其“花錢買機(jī)制”的作用。

　　(二)與醫(yī)保的關(guān)系。要增加對醫(yī)院的投入，必然涉及與醫(yī)保的關(guān)系。有兩種辦法。第一種是直接將醫(yī)保和財(cái)政資金合并使用，直接對醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)付，并借鑒鎮(zhèn)江市“人頭人次比”等辦法對醫(yī)院考核。這種制度能夠最有效使用資金，節(jié)約財(cái)政支出，但是難度也較大，需要進(jìn)行大部制改革，在條件具備的地方可以積極嘗試。第二種是暫不考慮醫(yī)保改革，僅通過增加財(cái)政投入補(bǔ)償醫(yī)院，以調(diào)整結(jié)構(gòu)。第三是考慮到當(dāng)前新農(nóng)合由衛(wèi)生部門主管，也可以首先試行新農(nóng)合資金和財(cái)政補(bǔ)償資金合并，對所有新農(nóng)合參保者實(shí)行平價(jià)醫(yī)療。

　　(三)藥品和器材招標(biāo)采購和價(jià)格公示。要真正破除以藥養(yǎng)醫(yī)，必須實(shí)行規(guī)范的藥品和器材招標(biāo)采購。建議對試點(diǎn)縣級醫(yī)院確定“縣級醫(yī)院藥物器材目錄”，屬于目錄的藥品和器材(特別是高值耗材)，實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)采購，并實(shí)行包裝標(biāo)示價(jià)格和價(jià)格同社會藥店對標(biāo)、價(jià)格公示制度。這對于國內(nèi)醫(yī)改的進(jìn)一步深入也將有戰(zhàn)略意義。

　　(四)付費(fèi)方式。有幾種方案。一是繼續(xù)維持目前按項(xiàng)目付費(fèi)，這種方式操作較為簡單，但是成本控制效果不好。二是確定“縣級醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)包”，服務(wù)包的項(xiàng)目實(shí)行按病種付費(fèi)。三是確定服務(wù)包，服務(wù)包的項(xiàng)目實(shí)行固定付費(fèi)，借鑒泰國“30株看百病”和我國寧夏“一元錢30種病”的經(jīng)驗(yàn)，這種辦法易于操作，容易得到群眾認(rèn)同，也便于監(jiān)督。

　　(五)加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員積極性和效率。一是加強(qiáng)對院長的任期責(zé)任考核，縣級醫(yī)院的管理規(guī)范化水平，普遍不高，院長個(gè)人在醫(yī)院管理中起著關(guān)鍵作用。二是適當(dāng)提高當(dāng)前收入水平，特別是普通醫(yī)務(wù)人員收入水平。我們調(diào)研地教師的工資3000塊，護(hù)士只有1000多，他們說，只要能達(dá)到小學(xué)教師的水平，就非常滿足了。三、加快實(shí)施和完善醫(yī)務(wù)人員績效工資制，四是把醫(yī)務(wù)人員住房保障納入保障性住房建設(shè)的范圍。五是加快營造尊重醫(yī)務(wù)人員的社會氛圍，通過發(fā)動醫(yī)務(wù)人員討論改革方案等方式，提高積極性。

　　(六)兼顧農(nóng)村縣鄉(xiāng)村三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)?？h醫(yī)院是農(nóng)村三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，在加快縣醫(yī)院改革的同時(shí)，要帶動鄉(xiāng)村兩級服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革，通過完善雙向轉(zhuǎn)診等制度，更有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　三、改革的策略和注意問題

　　(一)加強(qiáng)對改革的督導(dǎo)。對于300個(gè)試點(diǎn)縣，中央試點(diǎn)資金應(yīng)直撥下去，并相應(yīng)提出要求，加強(qiáng)督導(dǎo)。避免醫(yī)療衛(wèi)生資金被挪用。實(shí)行改革的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)實(shí)行賬目公開，營造競爭的氛圍。

　　(二)做好輿論宣傳工作。醫(yī)改至今，老百姓最關(guān)心的仍然是，費(fèi)用什么時(shí)候能降下來。縣級醫(yī)院改革試點(diǎn)，應(yīng)該緊緊圍繞通過轉(zhuǎn)變機(jī)制降低費(fèi)用這個(gè)中心，以及結(jié)合社會關(guān)心的藥品和耗材價(jià)格虛高等社會熱點(diǎn)，有策略地引導(dǎo)輿論，為改革營造氛圍和動力。

　　(三)抓好縣委書記和院長隊(duì)伍。改革試點(diǎn)縣的縣委書記和院長，是醫(yī)療衛(wèi)生改革的關(guān)鍵力量。要做好對他們的培訓(xùn)和動員，充分發(fā)揮他們的積極性，通過請醫(yī)改做得好的官員和醫(yī)院院長授課、專題研討、實(shí)地考察等方式，盡快提高他們對改革的認(rèn)同感和管理水平。