一切按操作規(guī)程辦

　　這幾天來做理療的病人特別多，上午10點多鐘，從門診婦科轉入一名21歲的盆腔炎患者，未婚，負責接診的是位有著30多年臨床經驗的前輩，遵醫(yī)囑我給患者做超短波治療(無熱量、15分鐘)。準備治

　　療前，按操作規(guī)程，我告知患者注意事項(包括來月經或機體內有金屬東西的不能治療)，患者聽后說：“大夫，我戴著環(huán)(節(jié)育環(huán))呢，能做嗎?”

　　我聽后一驚，老師接診時可能考慮她是未婚，就忽視了未婚戴節(jié)育環(huán)的問題，事情過后想想真有點后怕，那天如果不按操作規(guī)程辦，后果……

　　醫(yī)護人員在做各項操作時，都要按規(guī)程辦，這樣既保護了自己，也是對患者的負責。河南省安陽市安陽地區(qū)醫(yī)院理療科王麗芳

　　典型癥狀更可靠

　　以下是一位外國同行提供的病例，在這里與大家分享。一46歲男性患者，就醫(yī)前暈厥發(fā)作兩次，一次持續(xù)10秒，一次持續(xù)30秒，第2次發(fā)作時跌倒，導致右手骨折。首先于整形外科就診，進一步轉診至神經科。臨床查體、實驗室及腦電圖檢查結果均正常。心內科會診，心電圖檢查靜息狀態(tài)下為竇性心律、左前分支阻滯(LAFB)。超聲心動圖檢查正常，運動試驗提示患者運動耐量良好，運動過程中未發(fā)現(xiàn)其他心電圖異常。由于患者沒有冠心病危險因素，故未行冠狀動脈造影?；颊叱鲈?，建議門診心電圖隨訪。

　　但10天后，患者下班回家途中猝死。尸檢宏觀檢查未發(fā)現(xiàn)猝死原因，患者冠狀動脈正常。進一步組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)，室內傳導系統(tǒng)存在廣泛纖維化，累及右束支、左前分支、左后分支(Lenegre病)。推測患者在第3次阿—斯綜合征發(fā)作時死去，其原因是完全房室傳導阻滯、心室停搏，并可能出現(xiàn)室顫。

　　總結：這名患者的死亡看起來有些意外，多數(shù)醫(yī)師都應該知道，左前分支阻滯通常預后良好，尤其是在心臟結構正常、冠脈正常、運動試驗中無異常發(fā)現(xiàn)的患者。而心電圖表現(xiàn)可能與組織病理學結果存在巨大差異，這樣的專業(yè)知識也不可能要求每個醫(yī)師都了解，那么這樣的悲劇是難以避免的嗎?并非如此。具有典型心律失常源性暈厥表現(xiàn)的患者，住院期間應進行心電圖監(jiān)測、電生理檢查，并考慮植入起搏器。相對那些沒有癥狀，僅依據(jù)心電圖表現(xiàn)診斷臨界病竇綜合征的患者，這名患者更有理由植入起搏器。

　　事實證明，在醫(yī)學實踐中，典型癥狀有時比客觀檢查結果更可靠。

　　北京同仁醫(yī)院陳喆

　　丹毒，還是帶狀皰疹?

　　上午診治了一位50歲男性病人。主訴：頭部出疹、疼痛3天，不發(fā)熱。皮膚科檢查：皮疹為水腫性紅斑，直徑約1cm～4cm大小。診斷：帶狀皰疹(不全型)。給予抗病毒、止痛等治療。兩天后病人復診，

　　訴疼痛減輕，但皮疹擴大。皮膚科檢查：右前額、顳部水腫性紅斑呈彌漫性，延及右側整個額顳部，觸之皮溫高，右耳后淋巴結腫大如蠶豆，觸痛明顯。右后枕部皮疹無變化。血常規(guī)檢查后修正診斷：丹毒、

　　濕疹。給予青霉素抗感染等治療，病人右前額、顳部皮疹逐漸消退。

　　這位病人右后枕部為濕疹，抓破潰流黃水，容易繼發(fā)細菌感染而引起丹毒。其實，右后枕部皮疹為暗紅色斑塊，不可能只有3天病程，與右前額、顳部水腫性紅斑形態(tài)是有區(qū)別的，由于初診時病史問診不

　　詳盡，皮疹形態(tài)觀察不仔細，誤以為是同一種皮疹，且正好在同一側，分布成帶狀，加之病人無畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，以致把丹毒誤診為帶狀皰疹。醫(yī)生應時刻保持“如臨深淵、如履薄冰”的謹慎態(tài)度，詳

　　盡詢問病史。 　　江蘇省泰州市人民醫(yī)院皮膚科陳堅

　　領悟查體的重要性

　　這是我上班第一年時遇到的一個病例，至今記憶猶新。

　　一53歲婦女，因發(fā)作性左側肢體無力3個月入院，癥狀每次發(fā)作持續(xù)10分鐘，每天發(fā)作10余次，除神經系統(tǒng)和各項查體見左側鼻唇溝稍淺外，無其他特殊陽性體征，初步診斷為“繼發(fā)性癲癇”。

　　抗癲癇治療后，患者發(fā)作次數(shù)明顯減少。入院第9天時出現(xiàn)發(fā)熱，開始在37.5℃左右，當時考慮上呼吸道感染，抗炎治療效果不理想。到第11天時患者體溫明顯升高，在39℃以上，給予降溫后仍有反復，

　　最高時達40℃，呈弛張熱，以夜間為主。行各種檢查如腰穿、抗結核抗體、免疫風濕檢查、甲功五項等，僅血常規(guī)WBC稍高，其余均陰性。

　　后來主任查房時作了詳細查體，發(fā)現(xiàn)其右側甲狀腺較左側稍大。做了甲狀腺彩超，并請內分泌科會診后，診斷為亞急性甲狀腺炎，經激素治療后，患者體溫恢復正常。

　　從中我真正領悟到基本查體的重要性。有時我們只是在入院時給病人做了全身體檢，卻忽視了每天查房時的體檢。此外，不僅要掌握?？撇轶w，一般內科、外科查體更為重要。