石家莊市第一醫(yī)院抗菌藥物整治工作實(shí)施方案

　　為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《2011年國(guó)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和《石家莊市抗菌藥物聯(lián)合整治工作實(shí)施方案》要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以維護(hù)人民健康權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，在院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，相關(guān)處室各盡其責(zé)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，在治療中嚴(yán)格按照規(guī)定合理使用抗菌藥物，實(shí)現(xiàn)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)合理的目標(biāo)，保證患者用藥安全有效。

　　二、活動(dòng)目標(biāo)

　　進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用有效遏制細(xì)菌耐藥;

　　針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決;

　　完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。

　　三、活動(dòng)范圍

　　全院各科室

　　四、組織管理

　　(一)領(lǐng)導(dǎo)小組

　　組長(zhǎng)：鄭志敏

　　副組長(zhǎng)：董良華 郭清 聶建剛 遲秀梅 李立新 張振平 趙會(huì)穎 劉富德

　　(二)管理、督導(dǎo)工作小組

　　組長(zhǎng)：孫朝暉

　　副組長(zhǎng)：焦玲

　　成員：陳大華 王生池 高鵬志 呂新湖 張雙欣 蒙 革 魏小剛 王瑜玲 常麗麗 韓占波 薛蘭芬 蔡世潔 任巧華 薛占蒼 張獻(xiàn)波 李振符 張國(guó)栓 劉家寶 于大海 武建忠 陳 潮 趙連奎 龐書(shū)艦 顧福杭 王素改 張立新 胡 民 邢燕君 胡雅萍 吳頌時(shí) 張麗英 蘇喜改

　　在我院藥事管理委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理、督導(dǎo)工作小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處。

　　(三)職責(zé)

　　院長(zhǎng)為抗菌藥物合理應(yīng)用第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處全面負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用管理工作，確定專人負(fù)責(zé)監(jiān)管督導(dǎo)，藥學(xué)部負(fù)責(zé)技術(shù)服務(wù)，做好抗菌藥物培訓(xùn)、處方評(píng)價(jià)、合理使用指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、指導(dǎo)用藥。感控科負(fù)責(zé)抗菌藥物的監(jiān)測(cè)和培訓(xùn)，檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)。臨床科主任為抗菌藥物合理使用的主要負(fù)責(zé)人。院黨委和各支部負(fù)責(zé)監(jiān)督。

　　五、重點(diǎn)內(nèi)容

　　(一)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任制

　　院長(zhǎng)為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將把抗菌藥?锪俅燦τ霉芾砉ぷ髂扇胍攪浦柿亢鴕皆汗芾淼鬧匾諶堇醋ァT撼そ俅部浦魅吻┒┛咕┪錆俠磧?chǔ)用赠囄状，将抗菌药武潅b砜刂浦副曷涫檔礁骺啤?咕┪錆俠磧?chǔ)觽冮亏c魑浦魅巫酆夏勘昕己艘約敖⑵老繞烙諾鬧匾副輟?

　　(二)查清我院和各科抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況

　　包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門(mén)診抗菌藥物處方比例。

　　(三)建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐

　　設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物實(shí)。感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

　　(四)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

　　根據(jù)國(guó)家抗菌藥物分級(jí)目錄制定出我院抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，并在內(nèi)網(wǎng)上設(shè)定權(quán)限。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定的程序使用限制和特殊使用的抗菌藥物。

　　(五)加強(qiáng)抗菌藥物的購(gòu)用管理

　　全面梳理醫(yī)院現(xiàn)用的抗菌藥物目錄，召開(kāi)醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)會(huì)議，遴選出安全、有效、經(jīng)濟(jì)的抗菌藥物共50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種;三代及四代頭孢菌素(含復(fù)方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。限時(shí)清退未納入50種的其他抗菌藥物。

　　若臨床治療需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過(guò)上述規(guī)定，向市衛(wèi)生局備案，經(jīng)審核同意后，再向衛(wèi)生廳申請(qǐng)，經(jīng)核準(zhǔn)品種、規(guī)格的數(shù)量和種類后方可增加。

　　因特殊感染患者治療需要。需使用我院采購(gòu)目錄外的抗菌藥物時(shí)，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室主任提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

　　(六)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

　　住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下;I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%;住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

　　(七)定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用檢測(cè)與評(píng)估

　　利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院和各臨床科抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性;對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適用證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

　　(八)加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

　　根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率不低于30%;開(kāi)展細(xì)菌耐藥檢測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施;按照要求向國(guó)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

　　(九)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

　　醫(yī)院對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn);經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考試合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

　　(十)落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度

　　組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每位醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。

　　根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院通報(bào)表?yè)P(yáng);對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。

　　對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán);限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

　　(十一)嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

　　按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療?構(gòu)芾硤趵返確煞ü媯喲蠖鑰咕┪鋝緩俠硎褂玫牟櫬αΧ取6雜詿嬖誑咕┪锪俅膊緩俠磧?chǔ)訅?mèng)侍獾囊絞?，应倒P憂樾我婪ㄒ攔嬗枰躍?、蠆Y謖?、暂?Ψ餃?、取消处凤湪、綄?dǎo)妒褂謾⒌蹕兌絞χ匆抵な欏返卻恚還鉤煞缸锏?，依法追究刑事赠囄?雜詿嬖誑咕┪锪俅膊緩俠磧?chǔ)訅?mèng)侍獾目剖遙Φ筆憂樾胃杈?、蠆Y謖模晃侍庋現(xiàn)氐?，硰U剖抑魅渦姓拔瘛?

　　六、實(shí)施步驟

　　(一)自查自糾階段(2011年7月1日——7月31日)

　　各臨床科室根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定和使用流程》等相關(guān)規(guī)定，針對(duì)科室抗菌藥物合理應(yīng)用情況進(jìn)行自查自糾，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行匯總并提出整改措施，于7月31日前上交至抗菌藥物管理、督導(dǎo)工作辦公室(醫(yī)務(wù)處)。

　　(二)組織培訓(xùn)考核階段(2011年7月1日——7月31日)

　　由藥劑科、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員及臨床藥師進(jìn)行相關(guān)知識(shí)及法律法規(guī)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán);藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。

　　(三)監(jiān)督整改持續(xù)改進(jìn)階段(2011年7月——12月底)

　　抗菌藥物管理、督導(dǎo)工作小組，每月一次聯(lián)合檢查，對(duì)我院各科室抗菌藥物合理應(yīng)用情況進(jìn)行檢查監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋并提出指導(dǎo)意見(jiàn)。每季度對(duì)我院抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)排名在前的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，對(duì)未能合理應(yīng)用抗菌藥物的人員進(jìn)行相應(yīng)處罰。檢驗(yàn)科、感控處、藥劑科聯(lián)合開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，每季度一次發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施，為臨床抗菌藥物選擇提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

　　七、工作要求

　　(一)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任

　　全體醫(yī)務(wù)人員要提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，科主任要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織科室醫(yī)務(wù)人員做好學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強(qiáng)化合理應(yīng)用抗菌藥物意識(shí)，職能部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開(kāi)展。各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人要層層簽訂責(zé)任狀，確保該項(xiàng)工作順利有效開(kāi)展。

　　(二)突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效

　　清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物為2011年度我院重點(diǎn)整治目標(biāo)。各相關(guān)科室應(yīng)積極查找不足和差距，積極整改，力爭(zhēng)在2011年達(dá)到目標(biāo)要求。要求各部門(mén)根據(jù)本方案，制定本部門(mén)工作方案，積極落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容。