黨的十七大將“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為新時(shí)期衛(wèi)生工作發(fā)展的目標(biāo)?！吨泄仓醒?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)提出，要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全體人民提供”，這是對(duì)新國(guó)內(nèi)黨的衛(wèi)生工作方針的繼承和發(fā)展，是我們60余年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)偉大實(shí)踐和寶貴經(jīng)驗(yàn)的概括和總結(jié)，是新時(shí)期衛(wèi)生工作從理念到體制的重大成就。公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，是基本醫(yī)療服務(wù)的提供主體。堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的根本原則，圍繞“上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)增活力、外加推力”的基本思路，不斷深化公立醫(yī)院改革，建設(shè)和發(fā)展國(guó)內(nèi)特色公立醫(yī)院制度，是適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的必由之路。

　　符合我國(guó)國(guó)情的歷史選擇

　　伴隨著新國(guó)內(nèi)的成長(zhǎng)，我國(guó)公立醫(yī)院體系已走過(guò)了六十余年的發(fā)展歷程。新國(guó)內(nèi)成立伊始，面對(duì)一個(gè)人口多、底子薄、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展落后的大國(guó)，國(guó)內(nèi)共產(chǎn)黨充分發(fā)揮社會(huì)主義制度的優(yōu)越性，通過(guò)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)的公立醫(yī)院體系，初步解決了群眾的看病就醫(yī)問(wèn)題。事實(shí)證明，歷史和人民選擇了社會(huì)主義制度，社會(huì)主義國(guó)內(nèi)的政治制度和經(jīng)濟(jì)制度選擇了以公立醫(yī)院制度為重要組成部分的國(guó)內(nèi)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。國(guó)內(nèi)共產(chǎn)黨本著來(lái)自人民、植根人民、服務(wù)人民的質(zhì)樸情懷，不回避矛盾，不畏懼困難，遇到問(wèn)題，解決問(wèn)題，推動(dòng)我國(guó)公立醫(yī)院制度逐步建立健全，在保障人民身體健康、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)合格人才、**醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展方面發(fā)揮了主體作用。

　　回顧60余年公立醫(yī)院改革發(fā)展歷史，我們?cè)谌齻€(gè)歷史階段做好了三件事情

　　在改革開放前的30年，我們通過(guò)建立三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，保障城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療服務(wù)的可及性。新國(guó)內(nèi)成立伊始，國(guó)內(nèi)共產(chǎn)黨為了解決全體人民的看病就醫(yī)問(wèn)題，確定了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的衛(wèi)生工作“四大方針”，明確了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的服務(wù)對(duì)象、工作方針、實(shí)踐手段以及實(shí)現(xiàn)形式。通過(guò)建立城市省、地、縣三級(jí)公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，到1978年，初步形成了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)療衛(wèi)生體系為全體人民服務(wù)，建立起適合國(guó)內(nèi)國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生體制，用僅占世界衛(wèi)生資源總量2%的資源基本解決了全世界1/6人口的看病就醫(yī)問(wèn)題，探索出了富有國(guó)內(nèi)特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

　　改革開放以來(lái)，我們通過(guò)激活微觀激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提升醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行效率和服務(wù)能力。為解決計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的一些問(wèn)題，例如醫(yī)院機(jī)制僵化、資源動(dòng)員不足、運(yùn)行績(jī)效不高、內(nèi)部機(jī)制不活以及由此引發(fā)的“看病難、住院難、手術(shù)難”等，公立醫(yī)院以激活微觀機(jī)制為重點(diǎn)，允許社會(huì)資本辦醫(yī)，公立醫(yī)院可以通過(guò)服務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟蛔?，同時(shí)擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)改變微觀運(yùn)行方式來(lái)強(qiáng)化激勵(lì)。這充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員工作積極性，基本滿足了人民群眾快速增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

　　近15年來(lái)，我們通過(guò)建立社會(huì)化的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，保障人民有能力享受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展成果。伴隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，建立社會(huì)化的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制就成為歷史必然。15年來(lái)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度取得突破性進(jìn)展，目前已經(jīng)覆蓋超過(guò)13億人口，國(guó)內(nèi)共產(chǎn)黨以政府的力量托起了世界上最大的醫(yī)療保障制度，為緩解新形勢(shì)下出現(xiàn)的“看病貴”問(wèn)題作出了重要貢獻(xiàn)，同富有活力的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系共同筑成我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的兩大支柱。

　　應(yīng)當(dāng)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展始終堅(jiān)持國(guó)內(nèi)共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，始終適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的宏觀環(huán)境，始終圍繞人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，把握國(guó)情，順勢(shì)而為。沒(méi)有三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)發(fā)揮歷史作用，就無(wú)以建立覆蓋全體人民的服務(wù)體系;沒(méi)有微觀機(jī)制的調(diào)動(dòng)激活，就無(wú)以在醫(yī)療資源極其有限的情況下解決13億人口的看病就醫(yī)問(wèn)題。從歷史看未來(lái)，必須以歷史唯物主義的觀點(diǎn)審視我國(guó)不同歷史發(fā)展階段，必須以實(shí)事求是的眼光看待廣大醫(yī)務(wù)人員的艱苦勞動(dòng)，必須以科學(xué)客觀的態(tài)度對(duì)待當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的問(wèn)題，倍加珍惜并不斷發(fā)展60年衛(wèi)生工作積累的經(jīng)驗(yàn)，繼承新國(guó)內(nèi)成立以來(lái)三個(gè)階段衛(wèi)生工作留下的寶貴財(cái)富，即三級(jí)網(wǎng)的宏觀資源配置體制、簡(jiǎn)政放權(quán)、多勞多得的微觀激勵(lì)機(jī)制和醫(yī)療保障的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，構(gòu)建國(guó)內(nèi)特色醫(yī)療衛(wèi)生制度。

　　回顧我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的歷史，我們得到了5點(diǎn)基本啟示和經(jīng)驗(yàn)

　　第一，要堅(jiān)持黨和政府對(duì)衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)。六十多年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革發(fā)展充分發(fā)揮了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。建國(guó)初期，人民政府充分發(fā)揮動(dòng)員能力強(qiáng)、組織水平高的優(yōu)勢(shì)，廣泛動(dòng)員醫(yī)務(wù)工作者和廣大群眾參與公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。改革開放以后，堅(jiān)持衛(wèi)生工作為人民健康服務(wù)的根本宗旨，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，強(qiáng)化政府責(zé)任，弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神和職業(yè)操守。衛(wèi)生工作始終是政府的重要職能，是履行黨和政府對(duì)人民責(zé)任的重要體現(xiàn)。

　　第二，要從國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際出發(fā)，建設(shè)國(guó)內(nèi)特色的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。堅(jiān)持實(shí)事求是，與時(shí)俱進(jìn)的態(tài)度，充分遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展規(guī)律，在發(fā)展中解決問(wèn)題，不照抄國(guó)外理念或模式。醫(yī)療衛(wèi)生制度是國(guó)內(nèi)特色社會(huì)主義制度的重要組成部分，“國(guó)內(nèi)特色”意味著對(duì)國(guó)內(nèi)國(guó)情的認(rèn)識(shí)和把握，國(guó)內(nèi)共產(chǎn)黨和國(guó)內(nèi)人民只能創(chuàng)造和選擇適合國(guó)內(nèi)國(guó)情的模式，走自己的道路。

　　第三，要統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革與發(fā)展。我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展不能脫離社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情。總體來(lái)看，當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)主要存在著“不協(xié)調(diào)、不平衡和不適應(yīng)”的問(wèn)題。不協(xié)調(diào)，即醫(yī)療體系發(fā)展在城鄉(xiāng)、地區(qū)和區(qū)域之間不協(xié)調(diào);不平衡，即醫(yī)療保障體系、醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展不平衡，服務(wù)體系和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)率先發(fā)展，保障體系建設(shè)相對(duì)滯后，人民群眾看病負(fù)擔(dān)仍然較重;不適應(yīng)，即醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥三方面改革發(fā)展均與人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求不適應(yīng)。“看病難、看病貴”是“不協(xié)調(diào)、不平衡和不適應(yīng)”的具體體現(xiàn)，這里面既有改革的問(wèn)題，又有發(fā)展的問(wèn)題。改革的重點(diǎn)是體制機(jī)制創(chuàng)新，發(fā)展的關(guān)鍵是人才隊(duì)伍建設(shè)。要深刻把握改革與發(fā)展的關(guān)系，即改革為發(fā)展開辟了道路，發(fā)展是改革的最終目的。

　　第四，要在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的同時(shí)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。堅(jiān)持政府主導(dǎo)，是社會(huì)主義制度的必然選擇;發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的必然要求。在我國(guó)的長(zhǎng)期實(shí)踐中，市場(chǎng)機(jī)制的發(fā)揮在宏觀和微觀層面均有所體現(xiàn)：在宏觀層面，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求;在微觀層面，激活運(yùn)行機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。可以說(shuō)政府的職能更多地體現(xiàn)在公益性方面;市場(chǎng)的作用更多地體現(xiàn)在積極性方面。公益性的實(shí)現(xiàn)以積極性為支撐，積極性的調(diào)動(dòng)以公益性為方向，二者的辯證統(tǒng)一，是解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題的重要保障。

　　第五，注重體系協(xié)同發(fā)展和政策協(xié)調(diào)配套。一是要統(tǒng)籌發(fā)展醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系。圍繞人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，醫(yī)療保障體系提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)體系建立了服務(wù)載體;前者實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)保障，后者落實(shí)服務(wù)保障。二是要注重體系內(nèi)部各個(gè)子系統(tǒng)的協(xié)同發(fā)展。在醫(yī)療保障體系內(nèi)部，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療要配套發(fā)展，逐步縮小差距，同時(shí)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，形成多元辦保;在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部，不同級(jí)別、不同功能的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立分工協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)形成分級(jí)診療格局的形成，提升服務(wù)體系整體績(jī)效。三是要注意多種政策工具的協(xié)調(diào)配合，充分發(fā)揮多項(xiàng)政策的協(xié)同作用。

　　做好公立醫(yī)院改革的制度設(shè)計(jì)

　　公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，是基本醫(yī)療服務(wù)的提供主體。堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的根本原則，圍繞“上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)增活力、外加推力”的基本思路，不斷深化公立醫(yī)院改革，建設(shè)和發(fā)展國(guó)內(nèi)特色公立醫(yī)院制度，是適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的必由之路。

　　目前，我國(guó)公立醫(yī)院改革以解決群眾“看病貴、看病難”問(wèn)題為目標(biāo)。而解決“看病難”問(wèn)題，就是要擴(kuò)充資源總量、優(yōu)化資源配置、緩解供需矛盾，其核心是破解人才瓶頸，同時(shí)通過(guò)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，確保人盡其才。解決“看病貴”問(wèn)題，既要不斷完善基本醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化費(fèi)用分擔(dān)，又要加強(qiáng)醫(yī)療保障體系對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的引導(dǎo)和制約，促進(jìn)兩大體系協(xié)同發(fā)展，保證以社會(huì)可承受的成本提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　完善覆蓋城鄉(xiāng)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，擴(kuò)充優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總供給

　　必須繼承和發(fā)展建國(guó)以來(lái)三級(jí)網(wǎng)的宏觀資源配置體制，以實(shí)現(xiàn)居民半小時(shí)之內(nèi)到達(dá)一所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、24小時(shí)之內(nèi)轉(zhuǎn)診到一所二級(jí)以上醫(yī)院的目標(biāo)，使群眾能夠公平可及地享受基本醫(yī)療服務(wù)。

　　在“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展”的原則下，一方面，要建立健全三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的基本構(gòu)架。在既往三級(jí)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)學(xué)中心的龍頭帶動(dòng)作用和縣級(jí)醫(yī)院作為城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的樞紐作用。國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院分層級(jí)設(shè)置，不同層級(jí)的公立醫(yī)院功能定位不同。在國(guó)家層面，綜合考慮地理因素和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，劃分6~7個(gè)大區(qū)，在每個(gè)大區(qū)設(shè)立國(guó)家醫(yī)學(xué)中心，代表國(guó)家醫(yī)學(xué)前沿水平，并承擔(dān)人才培養(yǎng)和科學(xué)研究職責(zé);在各省設(shè)立省級(jí)醫(yī)學(xué)中心，代表區(qū)域醫(yī)學(xué)先進(jìn)水平，基本解決省內(nèi)疑難重癥患者的診療，并承擔(dān)一定的人才培養(yǎng)、科學(xué)研究和省內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在職教育工作;各地級(jí)市設(shè)立若干公立醫(yī)院，探索將目前的區(qū)級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一上劃到地級(jí)市管理;縣(市)公立醫(yī)院除承擔(dān)縣域居民常見病、多發(fā)病診療的醫(yī)療職責(zé)外，還對(duì)縣域醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，并承擔(dān)部分公共衛(wèi)生職責(zé)，使得縣域內(nèi)就診率超過(guò)90%，實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”。最終在國(guó)內(nèi)范圍內(nèi)，政府重點(diǎn)辦好100所左右的醫(yī)學(xué)中心、1000所左右地市級(jí)醫(yī)院和2000所左右縣(市)級(jí)醫(yī)院，使之成為醫(yī)療體系的骨干。同時(shí)保證國(guó)內(nèi)有50000所左右的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)承擔(dān)網(wǎng)底功能。另一方面，要建立醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部的分工協(xié)作機(jī)制。以公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，推動(dòng)分級(jí)診療格局的形成。建立城市三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，對(duì)城鄉(xiāng)對(duì)口支援作制度性安排。通過(guò)建立資源縱向整合的醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行縣鄉(xiāng)一體化管理等，提升醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率和服務(wù)水平。

　　此外，要擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的總供給，建立科學(xué)完善的人才培養(yǎng)體系。產(chǎn)生我國(guó)“看病難”問(wèn)題的一個(gè)重要原因是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足和配置不均衡。雖然我國(guó)每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)達(dá)到1.82人，但其中本科及以上學(xué)歷的不足一半，特別是基層衛(wèi)生人才嚴(yán)重短缺，難以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。要通過(guò)建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和全科醫(yī)生制度，提升醫(yī)務(wù)人員基本臨床能力的同質(zhì)性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平提供。

　　以激活醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行效率、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性為核心，推動(dòng)公立醫(yī)院機(jī)制創(chuàng)新

　　在我國(guó)現(xiàn)階段，進(jìn)一步釋放醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀活力、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性仍然是解決醫(yī)療服務(wù)供需矛盾、緩解群眾“看病難”問(wèn)題的重要舉措。從醫(yī)院內(nèi)部來(lái)看，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的關(guān)鍵是改革人事分配制度。既要建立競(jìng)爭(zhēng)性的人事制度，堅(jiān)持競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理，形成能進(jìn)能出、能上能下的動(dòng)態(tài)用人機(jī)制，又要建立激勵(lì)性的分配制度。改革分配制度，既要提升收入待遇整體水平，又要調(diào)整分配結(jié)構(gòu)。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員平均收入水平應(yīng)當(dāng)為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資水平的3倍以上。要提高醫(yī)院支出中人員經(jīng)費(fèi)支出所占的比重，力爭(zhēng)經(jīng)過(guò)5年左右時(shí)間從占支出25%~30%左右提高到40%~50%。同時(shí)，還要優(yōu)化分配結(jié)構(gòu)，在收入中既有體現(xiàn)職級(jí)的固定薪酬，又要有體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度、患者滿意度等績(jī)效指標(biāo)的可變薪酬，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性。

　　然而，積極性的調(diào)動(dòng)并非僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的問(wèn)題，更需要一系列外部政策的支撐。因此，以調(diào)動(dòng)積極性為目標(biāo)推動(dòng)公立醫(yī)院機(jī)制創(chuàng)新，是改革的關(guān)鍵。因此，首先，要完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，為調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性提供經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。政府唯有真正落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置的投入政策，才能確保醫(yī)院切實(shí)轉(zhuǎn)變支出方向，從注重硬件投資轉(zhuǎn)向?qū)⒅С鲋赜糜诟纳漆t(yī)務(wù)人員收入待遇方面來(lái)。其次，通過(guò)外部政策調(diào)整，保證積極性的調(diào)動(dòng)以公益性為導(dǎo)向。一方面，政府要充分利用目標(biāo)管理、績(jī)效考核等治理手段，圍繞公益性、醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量、患者滿意度等基本方面設(shè)立指標(biāo)，并將考核結(jié)果與院長(zhǎng)任免、獎(jiǎng)懲、醫(yī)院財(cái)政撥款等掛鉤，作為公立醫(yī)院改革發(fā)展的“指揮棒”。另一方面，政府要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能，對(duì)公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行約束。特別是要通過(guò)建立健全醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督。同時(shí)堅(jiān)決整肅醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)，懲治和防范廉政風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍純潔。

　　建立健全基本醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的公平負(fù)擔(dān)

　　要不斷擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面、提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，提升醫(yī)保的費(fèi)用分擔(dān)能力。要在不增加政府和個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，探索由部分基本醫(yī)保基金購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)，提高抗大病風(fēng)險(xiǎn)能力。充分發(fā)揮民政部門醫(yī)療救助基金在大病保障方面的作用，探索設(shè)立針對(duì)無(wú)主病人和急救病人在緊急情況下的救助制度。

　　建立醫(yī)療保障體系對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的激勵(lì)約束機(jī)制，以社會(huì)可承受的成本提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

　　醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系的有效銜接和協(xié)同發(fā)展，能夠有效控制醫(yī)藥費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療行為。醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付，是兩大體系的銜接點(diǎn);改革醫(yī)保支付方式，是促進(jìn)兩大體系協(xié)同發(fā)展的關(guān)鍵。改革醫(yī)保支付方式可以轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為的激勵(lì)導(dǎo)向，變藥品、耗材、檢查等收入為醫(yī)療服務(wù)提供的成本，促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)生自覺(jué)調(diào)整結(jié)構(gòu)，科學(xué)診治，控制費(fèi)用。要對(duì)門診大病和住院病種主要實(shí)行按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi);對(duì)門診的一般病種主要實(shí)行按人頭付費(fèi)，建立門診基本醫(yī)療服務(wù)包;對(duì)精神病、傳染病、臨終關(guān)懷等主要實(shí)行按床日付費(fèi)。對(duì)建立較為穩(wěn)固的醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)合體的機(jī)構(gòu)，實(shí)行總額預(yù)付，促進(jìn)分級(jí)就醫(yī)格局的形成。

　　推進(jìn)改革應(yīng)當(dāng)抓住幾個(gè)問(wèn)題

　　當(dāng)前，基本醫(yī)療保障制度的建立健全，為公立醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。隨著改革的不斷深化，各方對(duì)醫(yī)改總體目標(biāo)、技術(shù)路線、重點(diǎn)難點(diǎn)的共識(shí)進(jìn)一步凝聚，公立醫(yī)院改革處于機(jī)遇大于挑戰(zhàn)的關(guān)鍵時(shí)期。從人民群眾最關(guān)心、最迫切、最需要解決的問(wèn)題入手，統(tǒng)籌兼顧，把人民群眾得實(shí)惠和醫(yī)務(wù)人員受鼓舞有機(jī)結(jié)合，就能夠推動(dòng)公立醫(yī)院改革不斷拓展和深化。在推進(jìn)公立醫(yī)院改革中，需要重點(diǎn)把握以下幾個(gè)問(wèn)題：

　　以支付方式改革為契機(jī)，推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”

　　推進(jìn)支付方式改革不僅可以轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為的激勵(lì)導(dǎo)向，還能夠?qū)⑨t(yī)院改革在以下三方面起到作用：一是推動(dòng)分級(jí)診療格局的形成。通過(guò)實(shí)行醫(yī)保分級(jí)定價(jià)、分級(jí)支付，促進(jìn)患者小病在基層就診;同時(shí)推動(dòng)醫(yī)院調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，縮短平均住院日，支持基層開展康復(fù)等延伸服務(wù)，患者伴隨優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，進(jìn)一步提升運(yùn)行效率。二是提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平。促進(jìn)醫(yī)院依托信息平臺(tái)建設(shè)，推廣使用臨床路徑，提高科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理水平，以控制成本、提高效率。三是完善激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。通過(guò)使激勵(lì)機(jī)制與支付方式改革相適應(yīng)，將成本控制、診療規(guī)范等納入醫(yī)務(wù)人員的考核體系中，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員適應(yīng)與參與支付方式改革。

　　在此基礎(chǔ)上，以支付方式改革為**，能夠促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，即轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型;轉(zhuǎn)變管理模式，從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理;轉(zhuǎn)變投資方向，公立醫(yī)院支出從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。同時(shí)，要在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”，即提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效;提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理;提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

　　破除以藥補(bǔ)醫(yī)，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

　　破除以藥補(bǔ)醫(yī)是對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的重構(gòu)，其實(shí)施路徑的設(shè)計(jì)要保證人民群眾的負(fù)擔(dān)不增加，公立醫(yī)院的發(fā)展不受影響，醫(yī)務(wù)人員的待遇水平不降低。首先，要以支付方式改革為突破口，改變激勵(lì)，促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)生自覺(jué)調(diào)整結(jié)構(gòu)，科學(xué)診治，控制費(fèi)用，推進(jìn)醫(yī)藥分開。其次，要合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。以價(jià)格體系調(diào)整為基礎(chǔ)調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員以優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲取回報(bào)的積極性。要按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，漸進(jìn)調(diào)整價(jià)格，適當(dāng)提高護(hù)理、診療等技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，同時(shí)與醫(yī)保支付相銜接。第三，要落實(shí)政府財(cái)政投入政策?？偟膩?lái)說(shuō)，取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制需要一個(gè)過(guò)程，不能畢其功于一役，要按照醫(yī)保、價(jià)格、財(cái)政多方聯(lián)動(dòng)的思路，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。

　　開展各項(xiàng)便民惠民措施，提高醫(yī)院管理水平

　　在改善群眾就醫(yī)感受的同時(shí)，也對(duì)編制管理、價(jià)格調(diào)整、分配機(jī)制等改革形成了倒逼，同時(shí)還對(duì)醫(yī)院管理提出了更高的要求。隨著改革的深化，公立醫(yī)院要轉(zhuǎn)變目前粗放的行政化管理方式，提高管理水平，通過(guò)臨床路徑管理提升醫(yī)療行為的規(guī)范化水平，依托信息平臺(tái)提高管理效率，使醫(yī)院管理進(jìn)一步滿足群眾需要，并為體制機(jī)制創(chuàng)新提供管理支持。

　　上下聯(lián)動(dòng)，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制

　　要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局，就必須促進(jìn)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成利益共同體和責(zé)任共同體，推動(dòng)資源的縱向流動(dòng)、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力和水平。要改變衛(wèi)生部門的行業(yè)管理方式，突破以財(cái)政投入為牽引的資源橫向配置方式，發(fā)揮強(qiáng)有力的指導(dǎo)和規(guī)劃作用，推動(dòng)分工協(xié)作機(jī)制的建立;要適當(dāng)為大型公立醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院增加一些編制，作為向基層輻射的人才儲(chǔ)備;要完善醫(yī)保分級(jí)支付和分級(jí)定價(jià)政策，引導(dǎo)患者在基層就診;公立醫(yī)院要主動(dòng)聯(lián)系基層，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，做好康復(fù)和延伸服務(wù)。