各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生局、財(cái)政局：

　　為深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，根據(jù)國務(wù)院和自治區(qū)醫(yī)改工作安排，加快推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，在新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展門診統(tǒng)籌，全面提升基本醫(yī)療保障水平，我們制定了《廣西新農(nóng)合門診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　在執(zhí)行過程中，有何情況請與自治區(qū)衛(wèi)生廳(農(nóng)村衛(wèi)生管理處)、財(cái)政廳(社保處)聯(lián)系。聯(lián)系人及電話：

　　自治區(qū)衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處 王 盛 0771-2809260

　　自治區(qū)財(cái)政廳社會(huì)保障處 唐海濤 0771-5331571

　　二〇一一年七月十三日

　　廣西新農(nóng)合門診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見

　　為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)的通知》(國發(fā)〔2009〕12號)、衛(wèi)生部等部委《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號)和《中共廣西壯族自治區(qū)委員會(huì) 廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(桂發(fā)〔2009〕29號)精神，全面加快推進(jìn)新農(nóng)合政策實(shí)施，根據(jù)國務(wù)院和自治區(qū)醫(yī)改工作安排，決定在新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)全面開展門診統(tǒng)籌，并提出如下指導(dǎo)意見：

　　一、指導(dǎo)思想

　　以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，全面提升基本醫(yī)療保障水平。在逐步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，構(gòu)建科學(xué)合理的補(bǔ)償模式，增強(qiáng)保障能力。充分發(fā)揮新農(nóng)合基金互助共濟(jì)作用，減少門診家庭賬戶基金沉淀，進(jìn)一步提高新農(nóng)合基金使用效率，擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，鼓勵(lì)參合農(nóng)民有病早治，提高門診服務(wù)利用率，提高農(nóng)民健康水平。

　　二、基本原則

　　(一)在確保收支平衡的前提下，盡最大限度保障。合理分配住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌基金，增強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力;科學(xué)制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償方式，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民最大程度受益;保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，擴(kuò)大受益面的同時(shí)提高受益程度。

　　(二)合理引導(dǎo)，提高門診服務(wù)利用率。原則上門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu);充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診服務(wù)的主體作用，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)、有病早治，切實(shí)做到“小病不出村鎮(zhèn)”;因病施治，有病多補(bǔ)，無病不補(bǔ)。

　　(三)按項(xiàng)目付費(fèi)與總額預(yù)付相結(jié)合，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用?？茖W(xué)設(shè)計(jì)補(bǔ)償方案，實(shí)行“按比例補(bǔ)償、單次限額、全年封頂”的補(bǔ)償方式，同時(shí)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“總額包干、限額預(yù)付、超支不補(bǔ)”的措施，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高基金使用效率。

　　(四)便民利民，強(qiáng)化監(jiān)管。推進(jìn)信息化建設(shè)，提高管理效率;實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，簡化服務(wù)程序;加強(qiáng)監(jiān)管，保證基金安全。

　　三、基金籌集與管理

　　(一)原則上按當(dāng)年扣除風(fēng)險(xiǎn)基金后統(tǒng)籌基金總額的25%-30%比例用作門診統(tǒng)籌基金。

　　(二)實(shí)行門診統(tǒng)籌后不再設(shè)立家庭賬戶。原家庭賬戶仍有結(jié)余的予以保留，繼續(xù)使用，用完為止。

　　(三)門診統(tǒng)籌基金只能用于參合農(nóng)民在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用的補(bǔ)償。

　　(四)門診統(tǒng)籌基金由縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，不得下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。

　　四、補(bǔ)償范圍

　　(一)參合農(nóng)民因病在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍。

　　(二)《廣西新農(nóng)合基本藥品目錄》和國家基本藥物、自治區(qū)增補(bǔ)的基本藥物目錄內(nèi)的藥品納入門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍，目錄外的藥品不予補(bǔ)償。

　　(三)診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的補(bǔ)償范圍由統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生行政部門根據(jù)具體情況制定。非補(bǔ)償范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料不予補(bǔ)償。

　　(四)高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、冠心病、慢性腎炎、甲亢、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償、結(jié)核病、尿毒癥、腎病綜合癥、血友病、再生障礙性貧血、重癥地中海貧血、重癥帕金森氏癥、重癥精神病和惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的門診治療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍。

　　(五)在縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用不予補(bǔ)償?？h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣級衛(wèi)生行政部門根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力等實(shí)際情況決定。

　　(六)其它不予報(bào)銷的范圍按自治區(qū)衛(wèi)生廳、財(cái)政廳下發(fā)的《廣西壯族自治區(qū)新農(nóng)合基金補(bǔ)償技術(shù)方案(2011年修訂》(桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕25號)執(zhí)行。

　　五、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。

　　(二)單次門診費(fèi)用按以下規(guī)定比例給予補(bǔ)償：鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%左右。

　　(三)單次門診費(fèi)用補(bǔ)償封頂限額按以下規(guī)定執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為30-40元，村級為15-20元。補(bǔ)償達(dá)到封頂限額后，費(fèi)用自付。

　　(四)人年門診費(fèi)用補(bǔ)償封頂線為60-80元。補(bǔ)償達(dá)到封頂限額后，費(fèi)用自付。

　　(五)慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按《廣西壯族自治區(qū)新農(nóng)合基金補(bǔ)償技術(shù)方案(2011年修訂》(桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕25號)的規(guī)定執(zhí)行。

　　六、補(bǔ)償方式

　　(一)門診補(bǔ)償實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，即由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付就診病人門診醫(yī)藥費(fèi)用中應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)牟糠?，其余部分由就診病人自付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。參合農(nóng)民就診時(shí)應(yīng)提供身份證明、合作醫(yī)療證等相關(guān)材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)時(shí)應(yīng)查驗(yàn)就診病人身份和參合等證明材料，準(zhǔn)確核算門診總費(fèi)用、可補(bǔ)償費(fèi)用和實(shí)際補(bǔ)償額。

　　(二)慢性病的門診補(bǔ)償原則上先由病人自付全部醫(yī)藥費(fèi)用，然后憑門診收費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單等到新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。

　　(三)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付的支付方式，即核定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合門診醫(yī)藥費(fèi)用的一年最高限額，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分期預(yù)付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，超支不補(bǔ)。總額費(fèi)用可參照以下方法核定。

　　1.合理控制次均門診費(fèi)用。通過基線調(diào)查了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診次均費(fèi)用水平，制定上限標(biāo)準(zhǔn)，核定門診次均費(fèi)用封頂線。

　　2.合理測算新農(nóng)合門診人次。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次進(jìn)行基線調(diào)查和測算，合理確定年門診人次上限標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格控制門診人次年增長幅度，原則上年增長幅度不超過5%。

　　3.核定門診費(fèi)用年度總額。參考下列公式計(jì)算：

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用年度總額=上年平均門診人次×增長比率×次均費(fèi)用封頂線×補(bǔ)償比例。

　　七、監(jiān)督管理

　　(一)加強(qiáng)管理，提高門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管能力。建立健全門診統(tǒng)籌基金管理規(guī)章制度;加快建設(shè)和完善新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，對門診統(tǒng)籌基金實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，建立臺(tái)賬;加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，準(zhǔn)確把握和實(shí)施門診統(tǒng)籌各項(xiàng)政策措施。

　　(二)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用。強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和參合農(nóng)民就醫(yī)行為的監(jiān)督管理，加強(qiáng)審核和日常檢查、監(jiān)測，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)防過度利用醫(yī)療服務(wù)和分解處方、虛開處方、開大處方等不規(guī)范行為發(fā)生。

　　(三)建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度。嚴(yán)格規(guī)定村衛(wèi)生室定點(diǎn)條件，對定點(diǎn)的村衛(wèi)生室要事先向農(nóng)民群眾公示。村衛(wèi)生室申請新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格必須符合以下準(zhǔn)入條件：

　　1.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

　　2.醫(yī)務(wù)人員具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。

　　3.房屋服務(wù)用房80平方米以上，診療設(shè)施達(dá)到村衛(wèi)生室基本標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.看病、收費(fèi)有登記，門診診療信息記錄規(guī)范。

　　5.建立健全內(nèi)部管理制度。

　　6.自覺執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定。

　　7.按規(guī)定要求建立村衛(wèi)生室管理信息系統(tǒng)，并與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)接。

　　8.地方衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

　　(四)加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)。采取多種形式，加大力度，廣泛、深入、準(zhǔn)確地宣傳新農(nóng)合門診統(tǒng)籌政策;加強(qiáng)培訓(xùn)，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌政策，提高其對新農(nóng)合門診統(tǒng)籌政策的認(rèn)識(shí)水平和執(zhí)行水平。

　　(五)嚴(yán)厲查處違規(guī)行為。建立健全公示制度和舉報(bào)投訴制度，嚴(yán)厲查處不規(guī)范的診療服務(wù)、套取基金等違規(guī)違紀(jì)行為，違反法律法規(guī)的要移送司法機(jī)構(gòu)依法處理。

　　八、其他

　　(一)各地應(yīng)自2011年8月1日起全面實(shí)施新農(nóng)合門診統(tǒng)籌。

　　(二)各地根據(jù)本指導(dǎo)意見精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定實(shí)施方案，并報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生廳備案。