老年多器官功能不全綜合征的特點及救治

　　病例介紹：

　　患者劉xx，男，74歲。主因陣發(fā)性胸悶、胸痛15年，加重伴頭暈、言語不利5天入院。入院查體：T36.2℃，66次/分，R18次/分，BP180 /90mmHg。神清，言語不利，唇無發(fā)紺，伸舌居中，兩肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率66次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。四肢肌力、肌張力正常，巴氏征陰性，克氏征陽性。

　　既往高血壓病史20年，腦梗塞病史18年，糖尿病史15年，糖尿病腎病病史8年，冠心病史15年，心房纖顫史8年，骨關(guān)節(jié)病史20年。

　　入病房后隨即出現(xiàn)胸悶、胸痛、意識障礙、反應(yīng)遲鈍、流涎、嘆氣樣呼吸，左側(cè)肢體無力。查心電圖示：異位心律 心房纖顫，STv1-v5壓低0.1mv。查頭顱CT示：急性腦干梗塞。立即送ICU搶救，予吸氧、呼吸機輔助呼吸、抗凝，改善心肌供血，控制心率失常，降顱壓，控制血壓，控制血糖，預(yù)防肺部感染及營養(yǎng)支持等搶救措施，病情趨于穩(wěn)定。3小時后，患者出現(xiàn)少尿至無尿，全身浮腫，平均心室率152次/分，查肌酐512umol/L，血鉀6.2mmol/L，BNP 672pg/ml?；颊叱霈F(xiàn)急性心衰、急性腎功能衰竭。經(jīng)強心、強化利尿、排鉀、改善腎功能等綜合治療措施后，患者心衰得以糾正，腎功能逐漸恢復(fù)，進(jìn)入多尿期，防止心衰、調(diào)整電解質(zhì)及酸堿平衡，平穩(wěn)過渡到恢復(fù)期。5天后出現(xiàn)發(fā)熱、咯痰，查胸片示：肺部感染。痰培養(yǎng)選擇抗生素治療，肺部感染得以控制。病情趨于穩(wěn)定，渡過危險期。轉(zhuǎn)入普通病房?；颊呷越≡?。

　　診斷：1.多器官功能衰竭(心、肺、腦、腎);2.冠心病 ACS，III度心衰，長期性房顫;3.急性腦干梗塞 急性呼吸衰竭;4.肺部感染;5.II型糖尿病 糖尿病腎病 急性腎功能衰竭;6.高血壓3級(極高危)7.骨關(guān)節(jié)病。

　　問：何謂老年多器官功能不全綜合征(MODSE)?

　　老年多器官功能不全綜合征(MODSE)是指老年人在器官老化和(或)患有多種慢性疾病基礎(chǔ)上，由于多種病因激發(fā)，短時間內(nèi)序貫或同時發(fā)生2個或以上器官或系統(tǒng)障礙與衰竭的臨床綜合征。

　　問：老年患者為什么易發(fā)生MODSE?

　　老年人常伴有器官老化，且老年患者常一體多病。在患有多種疾病的基礎(chǔ)上，由于某種病因誘發(fā)，出現(xiàn)MODSE。MODSE是老年危重患者死亡的重要原因。20 世紀(jì)90年代，我國MODSE年發(fā)病率為650/10萬，死亡率達(dá)75%-100%。近年來老年疾病的發(fā)病率和死亡率迅速增加。老年MODSE的發(fā)病基礎(chǔ)、誘因和臨床過程等有別于MODSE，有其特有的特點及救治原則。

　　問:老年MODSE的救治原則?

　　一、全面評估老年多器官功能狀態(tài)，選擇正確治療策略

　　重視老年患者特點，積極治療原發(fā)病和慢性病。老年人各器官生理功能不可避免地出現(xiàn)衰老和功能減退，以及儲備能力下降。一旦某一器官患病，其他器官可相繼出現(xiàn)代償功能明顯低下或不足，從而成為影響病情發(fā)展和預(yù)后的重要因素。因此，在對待老年患者時，應(yīng)強調(diào)全面評估多器官功能狀態(tài)，改變亞專科疾病的診治模式，選擇正確治療策略。

　　二、控制感染，尤其是肺部感染

　　感染是引發(fā)老年MODSE的主要原因，尤其是肺部感染是首因。廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用擾亂了體內(nèi)微生態(tài)平衡，致菌群紊亂。故老年患者使用抗生素要注意以下幾點：1.根據(jù)致病菌極其敏感性選藥，及時留取痰標(biāo)本極為重要;2.院內(nèi)感染，尤其是長期住院的慢性阻塞性肺炎患者，應(yīng)選用針對性強(抗革蘭陰性桿菌)而對肝腎毒性小的廣譜抗生素;3.對于長期反復(fù)或大量應(yīng)用抗生素的老年人，應(yīng)警惕其菌群失調(diào)，必要時加用抗真菌藥物;4.加強排痰，應(yīng)盡早進(jìn)行氣道切開、機械通氣，以預(yù)防呼衰發(fā)展為MODSE。

　　三、重要器官功能的管理

　　重要臟器功能一般指心、肺和腎功能，應(yīng)注意處理好糾正低血容量與加重心衰、機械通氣與心功能下降和器官低灌注的關(guān)系。由于血液凈化即對中分子物質(zhì)清除率高，又保持心功能和血液動力學(xué)的穩(wěn)定，已成為國內(nèi)外部分學(xué)者清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子、減輕炎性反應(yīng)的重要手段并阻斷MODSE惡化的重要措施之一。對伴有難治性心功能不全的老年人較為適用。

　　四、營養(yǎng)支持治療

　　近年，有學(xué)者提出應(yīng)高度重視老年患者的胃腸功能管理。應(yīng)縮短禁食時間，盡可能及早經(jīng)口攝食，以保護(hù)胃腸粘膜屏障功能。對于MODSE患者，一般原則是先進(jìn)行腸道內(nèi)營養(yǎng)，然后再考慮全胃腸外營養(yǎng)，按階段進(jìn)行營養(yǎng)補充。同時應(yīng)提供高熱量飲食，以確?；颊邿崃科胶?，提高蛋白質(zhì)與氨基酸(主要為纈氨酸等支鏈氨基酸)的攝入量，以加強支鏈氨基酸對芳香族氨基酸與含硫氨基酸的競爭力，避免和減輕后兩種氨基酸對器官的損害。

　　五、其他治療

　　現(xiàn)代免疫治療目的是設(shè)法阻斷機體免疫中間產(chǎn)物所致炎癥反應(yīng)或遏制炎性介質(zhì)的瀑布效果，最有效的方法是盡可能地早起阻擋或消除多種致病因素對宿主異常炎癥反應(yīng)和免疫功能的激活。對于免疫功能低下的老年患者，我國的臨床建議是提高免疫功能的長程監(jiān)測和治療。另外，運用中醫(yī)藥理論和方法也可能對老年MODSE患者具有獨特的療效。

　　問:老年MODSE的救治特色?

　　在老年MODSE的臨床救治工作中，應(yīng)重視整體思考，以做出正確決策和治療。針對每個MODSE患者應(yīng)有不同學(xué)科的技術(shù)過硬、經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師組成救治小組，進(jìn)行多學(xué)科、全方位的綜合評價，制定全面、有效的救治方案，強化干預(yù)治療和健康指導(dǎo)，提高M(jìn)ODSE患者搶救成功率，降低死亡率。