一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因

　　二、可致發(fā)熱的血液病

　　三、惡性腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題

　　四、結(jié)締組織病長期發(fā)熱的診斷

　　五、內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法

　　六、中樞性發(fā)熱

　　七、功能性低熱

　　一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因

　　n感染性疾病是FUO 最常見、最重要的原因, 占所有FUO 病例的30%～40%。

　　n⒈結(jié)核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外結(jié)核居多。

　　n診斷困難的原因: (1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型, 發(fā)病部位隱蔽; (2)當深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時, 1～3 個月的試驗性抗結(jié)核治療, 病情可無改善, 容易據(jù)此否定結(jié)核病的診斷; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫遏制劑、緩腫瘤藥物的患者, 結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身性播散, 而此時又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆。

　　n⒉感染性心內(nèi)膜炎

　　造成診斷困難的原因有: (1)缺乏心臟雜音或新出現(xiàn)的雜音; (2) 除發(fā)熱外其他臨床表現(xiàn)很少; (3) 血培養(yǎng)陰性( 常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯誤或培養(yǎng)時間不夠) 。

　　n超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài), 有助于診斷。

　　n⒊真菌感染

　　n在FUO 病因中所占比例不大, 但隨著免疫遏制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表現(xiàn)不典型, 但病情進展快, 病死率高, 更應(yīng)引起重視。

　　n⒋引起FUO 最常見的病毒是巨細胞病毒, 25%患者發(fā)熱超過3 周。其次是EB 病毒。近幾年來HIV 感染發(fā)病率明顯升高。

　　n⒌其他：寄生蟲感染,沙門菌病等

　　二、可致發(fā)熱的血液病

　　1 　溶血性貧血

　　溶血性貧血可致低或中度發(fā)熱,罕見高熱。機制可能與紅細胞破壞及引起溶血的原發(fā)病(如結(jié)締組織疾患等) 有關(guān)。常見發(fā)熱的溶血性貧血有血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、其它血管內(nèi)溶血及自身免疫性溶血性貧血等。溶血性貧血引起的發(fā)熱合并貧血及溶血表現(xiàn),且隨著溶血被控制體溫漸恢復(fù)正常。瘧疾引起的溶血性貧血可致高熱(39 ℃以上) 、寒戰(zhàn)、大汗等。

　　2 　惡性組織細胞增生癥(惡組)

　　該病多伴高熱,可持續(xù),可不規(guī)則?？股乜刂茻o效,部分病例對腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)。惡組致高熱的機制不詳。此類高熱有惡組的表現(xiàn),如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細胞減少,骨髓出現(xiàn)惡組細胞。

　　3 　反應(yīng)性噬血細胞綜合征

　　該病致發(fā)熱與惡組類似。但在本質(zhì)上屬良性病。一般支持治療適當,疾病呈自限性,發(fā)熱可隨血象改善而消失;若是感染引起的反應(yīng)性噬血細胞增多,發(fā)熱往往與感染有關(guān)?？刂聘腥?則控制發(fā)熱。

　　4 　淋巴瘤

　　淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對抗生素無反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效佳。此類發(fā)熱合并淋巴瘤的表現(xiàn),如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔寬、肝脾大或胃腸浸潤表現(xiàn)、皮膚浸潤表現(xiàn),可通過病查到淋巴瘤細胞。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期,可見外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細胞。

　　5 　急性非淋巴細胞白血病M7 型

　　該型白血病以原始、幼稚巨核細胞惡性增生為主,可合并急性骨髓纖維化,伴高熱,用抗生素無效,外周血及骨髓內(nèi)可出現(xiàn)大量原始幼稚巨細胞和纖維組織,預(yù)后差,化療后,體溫可有一定程度改善。完全緩解病人,體溫可正常。

　　6 　出血性疾病

　　各類血液病合并腦出血,可致“中樞性發(fā)熱”,深部血腫可有“吸收熱”。

　　7 　嗜酸粒細胞增多癥

　　良、惡性嗜酸粒細胞增多癥均可合并發(fā)熱,機制不清。多對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)好。

　　8 　骨髓壞死

　　無論何種原因?qū)е碌墓撬鑹乃?均可引起發(fā)熱,甚至高熱。原因可能與引起骨髓壞死的原發(fā)病有關(guān),也與異常免疫及壞死組織吸收熱有關(guān)。該類發(fā)熱很難控制。多預(yù)后不良

　　9 　血液病治療相關(guān)性發(fā)熱

　　惡性血液病化療,特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治,可引起化療刺激性血管炎和腦脊膜炎,進而發(fā)熱;輸血及血液制品、生物制品的應(yīng)用,可因熱源而致免疫性發(fā)熱。

　　10 　血液病合并感染性發(fā)熱

　　很常見,控制感染使用抗生素也可致“抗生素熱”。

　　總之,相當部分血液病可致發(fā)熱。掌握此類發(fā)熱的特征、可能機制、伴隨表現(xiàn),將其與其它疾病引起的發(fā)熱及時、準確鑒別清楚,對合理用藥、提高療效、減少花費至關(guān)重要。

　　三、惡性腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題

　　腫瘤性疾病占FUO 的15%～20%, 幾乎所有常見惡性腫瘤均可表現(xiàn)有不明原因發(fā)熱, 但最常見的是淋巴瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤, 實體瘤中以腎細胞癌最多見。

　　惡性腫瘤病人FUO 見于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機體免疫功能損傷(immunocompromised host) 或免疫遏制所引發(fā)的機會感染所引起的FUO。

　　感染依然是惡性腫瘤FUO 的首要病因因素。

　　多因素所致的免疫損傷是惡性腫瘤病人發(fā)生感染的高危因素

　　引起惡性腫瘤感染性FUO 的危險因素大致分為兩個水平:①低危險性因素,包括惡性腫瘤本身、相應(yīng)的放療或化療、中性粒細胞減少< 10d、粘膜免疫的破壞、留置導(dǎo)管等,引起感染的病原體主要為革蘭陽性( G+ ) 或革蘭陰性(G- ) 細菌、呼吸道病毒或皰疹病毒和少見的卡氏肺囊蟲。②高危險性因素,包括惡性腫瘤本身、放療或化療、中性粒細胞減少> 10d、粘膜免疫的破壞、體液或細胞免疫的缺欠或遏制,引起感染的病原體:細菌包括G+ 或G- 需氧菌和厭氧菌;病毒主要以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、單純皰疹病毒和巨細胞病毒為主;霉菌包括念珠菌屬、曲霉菌、隱球菌、Trichosporon 、Fusarium 和Phaeohyphomycosis 等;寄生蟲以卡氏肺囊蟲和弓形蟲為主。

　　在上述的病原體中,耐藥的細菌(腸球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、產(chǎn)ES2BL 的大腸桿菌等) 、呼吸道病毒(流感病毒等) 和霉菌等被納入當今世界威脅人類健康的日益出現(xiàn)和再現(xiàn)的病原體 ,成為惡性腫瘤人群發(fā)生感染性FUO的重要病原學(xué)因素,使得惡性腫瘤伴發(fā)感染的診斷更加復(fù)雜化和治療的難治性。

　　要求臨床醫(yī)師面對惡性腫瘤FUO 病例時,就感染而言應(yīng)進行兩個方面的工作: (1) 加強對細菌、霉菌等高敏感性和高特異性檢測的同時,應(yīng)重視對多種病毒的多水平檢測,包括血清學(xué)、病毒分離、病毒抗原和分子生物學(xué)檢測,提高惡性腫瘤FUO 病因診斷和有效治療的臨床水平。(2) 從現(xiàn)代免疫學(xué)水平對惡性腫瘤病人的免疫功能狀態(tài)進行系統(tǒng)評價,確定免疫損傷的臨床實驗的定量指標,為臨床篩選高危人群和及時的臨床診斷和治療提供免疫學(xué)依據(jù)。

　　惡性腫瘤本身引起的FUO

　　引起FUO 常見惡性腫瘤有: 淋巴瘤、Hodgkin病、非Hodgkin 病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細胞白血病、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。

　　罕見引起FUO的惡性腫瘤為嗜鉻細胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤等是引起FUO 的良性腫瘤。

　　通常不引起FUO 的疾病:慢性淋巴細胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無轉(zhuǎn)移) 和大腦惡性腫瘤等。

　　臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO 不超過38、9 ℃,原因尚不明了,如果超過此水平,一般提示感染性因素所致。

　　通常惡性腫瘤FUO 無論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時限,均無鮮明的臨床特征。僅有少數(shù)幾種惡性腫瘤具有鮮明的熱型,如Pel Eb2stein 熱對淋巴瘤具有診斷價值,但目前已少見。

　　四、結(jié)締組織病長期發(fā)熱的診斷

　　容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SL E) 、類風濕關(guān)節(jié)炎、成人型Still 病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性血炎干燥綜合征, 以及以痛風為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等。

　　當結(jié)締組織病患者出現(xiàn)發(fā)熱時, 必須加以分析, 從總體上說, 有以下三種可能性:

　　第一, 發(fā)熱是結(jié)締組織病本身的一種臨床表現(xiàn), 這類發(fā)熱往往是結(jié)締組織病的病情加重、疾病處于活動的一種征象,故需引起重視。

　　第二, 結(jié)締組織病患者常常接受腎上腺皮質(zhì)激素或(和) 免疫遏制劑的治療, 機體的免疫機能低下, 容易并發(fā)微生物感染, 所以, 不少患者的發(fā)熱原因?qū)儆诶^發(fā)性感染。

　　第三, 少數(shù)病人也可能由于合并其它疾病而引起的發(fā)熱。

　　對擬診結(jié)締組織病的患者,首先要詳細詢問病人的病史,如有無關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見的臨床表現(xiàn)。在體格檢查時, 要觀察有無皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。實驗室檢查時須注意有無貧血、白細胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進行一些免疫學(xué)指標的測定, 如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補體含量等。

　　五、內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法

　　1 　下丘腦綜合征

　　下丘腦綜合征發(fā)熱一般為37.5 ℃低熱, 但亦可有弛張性不規(guī)則性高熱, 一天之中體溫多變, 高熱時肢體冰冷,而且對一般退熱藥無效。

　　必須詳細詢問病史, 聯(lián)系下丘腦的生理功能, 結(jié)合有關(guān)下丘腦靶腺反饋機制, 頭顱CT 和磁共振等影像學(xué)特征作出診斷, 然后才可擬定出病因與對癥治療方案。

　　2 　甲狀腺疾病

　　甲狀腺激素是能量代謝主要激素之一, 甲狀腺激素增多, 會使蛋白、脂肪和糖的能量代謝加速,產(chǎn)熱過多, 常有不同程度發(fā)熱和出汗癥狀

　　3 　腎上腺疾?。撼Ｓ邪l(fā)熱癥狀者為嗜鉻細胞瘤

　　4 　痛風性關(guān)節(jié)炎

　　由嘌呤代謝異常, 尿酸鹽在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積所引起的炎癥性的反應(yīng), 急性發(fā)作可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)發(fā)生, 起病急劇, 半數(shù)以上患者發(fā)生一側(cè)足部拇指關(guān)節(jié)有紅腫痛熱急性炎癥表現(xiàn)。劇烈疼痛伴有全身癥狀, 發(fā)熱, 白細胞增多, 血沉增快, 易誤診為蜂窩組織炎或丹毒

　　5 　更年期癥侯群

　　6 　婦女于妊娠前3 個月基礎(chǔ)體溫可升高, 可持續(xù)出現(xiàn)低熱

　　7 　糖尿病伴感染

　　糖尿病易合并感染, 常見的感染為呼吸道、泌尿系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、胃腸道和皮膚。

　　六、中樞性發(fā)熱

　　中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見, 其表現(xiàn)及處置也與常見的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時, 應(yīng)首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱。

　　1 　體溫調(diào)節(jié)中樞及其功能障礙

　　一般認為體溫調(diào)節(jié)中樞主要位于下丘腦的前部和視前區(qū)(preoptic and anterior hypothalamic areas ,POAH)。。POAH 有兩種溫度敏感神經(jīng)元, 即熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元, 并以熱敏神經(jīng)元為主。這些神經(jīng)元能感受其周圍血液溫度的變化和接受來自皮膚及內(nèi)臟感受器的信息。其它部位如下丘腦后部、延髓和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及脊髓也有少量溫度敏感神經(jīng)元, 并向POAH 傳遞信息。POAH 也具有體溫信息整合的作用, 建立調(diào)定點, 并通過產(chǎn)熱和散熱機制實現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)。產(chǎn)熱由寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)(主要在新生兒) 機制而實現(xiàn),散熱則由皮膚血管擴張和出汗而完成。

　　2 　中樞性發(fā)熱的臨床特點

　?、偻蝗桓邿? 體溫可直線上升, 達40～41 ℃,持續(xù)高熱數(shù)小時至數(shù)天直至死亡;或體溫突下降至正常。

　?、谲|干溫度高, 肢體溫度次之, 雙側(cè)溫度可不對稱, 相差超過0.5 ℃。

　?、垭m然高熱, 但中毒癥狀不明顯, 不伴發(fā)抖。

　?、軣o顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng), 相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。

　　⑤一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。

　　⑥無感染證據(jù), 一般不伴有白細胞增高, 或總數(shù)雖高, 分類無變化。

　　⑦因體溫整合功能障礙, 故體溫易隨外界溫度變化而波動。

　?、喔邿釙r用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)

　　⑨一般無效, 這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損, 解熱藥難以對其產(chǎn)生影響, 所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。

　　3 　引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變

　　腦血管病

　　腦外傷和腦手

　　癲癇

　　急性腦積水

　　酒精戒斷

　　頸段或上胸段病變

　　周期性高熱綜合征

　　惡性高熱

　　神經(jīng)安定劑惡性綜合征

　　4 　中樞性發(fā)熱的診斷和治療

　　顱內(nèi)疾病伴有發(fā)熱時多為危重病例, 其中大部分患者的發(fā)熱是因顱內(nèi)炎癥、肺內(nèi)感染、泌尿系感染所致。

　　中樞性發(fā)熱的治療較為困難, 首先應(yīng)治療原發(fā)病。

　　七、功能性低熱

　　植物神經(jīng)功能紊亂可引起神經(jīng)功能性低熱。

　　診斷功能性低熱需符合以下幾點:

　　排除其它疾病所致的發(fā)熱;即經(jīng)反復(fù)體檢,病理學(xué)和實驗室檢查,除體溫升高外未見其它異常;長期觀察,一般情況良好,不影響正常生活和工作;經(jīng)抗感染,抗結(jié)核,抗風濕等治療無效。

　　患者血象正常,部分患者淋巴細胞相對增多,血沉不快,基礎(chǔ)代謝率不高,甲狀腺功能如T3 、T4 、TSH、FT3 、FT4 檢測及血清蛋白電泳正常,病理學(xué)檢查無可致發(fā)熱的陽性所見,則可與器質(zhì)性慢性低熱相鑒別。

　　⑴功能性低熱中,首先是感染后低熱,在其前往往有細菌,病毒,衣原體,支原體,原蟲等感染,特別多見于病毒感染后。為持續(xù)性低熱,常伴有疲乏無力,食欲減退,而體征和輔助檢查未見異常,亦有將感染后低熱稱為傳染后低熱。目前有人認為感染后或傳染后低熱不合適,認為前驅(qū)發(fā)熱與低熱有關(guān)聯(lián),故應(yīng)稱高熱后低熱,更為合理。

　?、剖中g(shù)后低熱:手術(shù)后可以有術(shù)后吸收熱,一般在術(shù)后6～8h 開始發(fā)熱,持續(xù)3～5d 可自行緩解,但部分病人低熱持續(xù),而與手術(shù)相關(guān)的切口等均正常。

　?、窃诠δ苄缘蜔嶂猩窠?jīng)功能性低熱占有重要位置,多見于青年女性,為一種原發(fā)性低熱,其臨床特點一般不超過38 ℃。

　?、绕渌?，習慣性低熱等

　　功能性低熱的診斷需根據(jù)較長時間的觀察,排除各種器質(zhì)性疾病,如肺外結(jié)核,甲亢,惡性腫瘤,在女性尤需注意卵巢癌。特別是男性患者,診斷功能性低熱需慎重。在女性患者尚需和經(jīng)前體溫升高相鑒別,部分婦女月經(jīng)前7～10d 體溫上升至 ℃左右,平均體溫上升012～015 ℃,月經(jīng)來潮后體溫降至正常。

　　治療:首先對功能性低熱,尤其是神經(jīng)功能性低熱,必須進行心理治療,解除心理負擔;勸阻患者不要1 日多次不停地測體溫,如可能短期內(nèi)1 日僅測1 次體溫或一階段不測體溫;如無明確細菌感染不要濫用抗生素。