探討經(jīng)前路病灶清除植骨一期前路/后路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效。方法：對(duì)24例胸腰椎結(jié)核患者，經(jīng)3-4周正規(guī)抗結(jié)核治療，行前路病灶清除、椎間大塊自體髂骨/肋骨植骨、一期前路/后路內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療18～24月。結(jié)果：1例脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)(3%)。31例植骨融合，植骨融合率為96.9%，植骨愈合時(shí)間 4～8個(gè)月(平均6個(gè)月)。無竇道形成。脊柱后凸畸形平均矯正80%。結(jié)論：經(jīng)前路病灶清除植骨一期前路/后路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核能徹底清除結(jié)核病灶，對(duì)脊髓及神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓，促進(jìn)脊髓及神經(jīng)功能恢復(fù)，矯正脊柱后凸畸形，同時(shí)一期建立和恢復(fù)脊柱的連續(xù)性和穩(wěn)定性，促進(jìn)脊柱植骨融合，提高脊柱結(jié)核的治愈率。

　　關(guān)鍵詞 結(jié)核;脊柱;內(nèi)固定;

　　骨關(guān)節(jié)結(jié)核是常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核，其中約一半累及脊柱。其致殘率高，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響大。越來越多的學(xué)者提出，脊柱結(jié)核在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視脊柱生理弧度和生物力學(xué)穩(wěn)定性的重建，以糾正和降低脊柱畸形的發(fā)生率，但對(duì)于內(nèi)固定手術(shù)的方式仍然存在爭(zhēng)議。本組對(duì)24例胸、腰椎結(jié)核患者，行一期前路/后路矯形內(nèi)固定，前路病灶清除、自體骨移植的方式進(jìn)行手術(shù)治療，探討脊柱結(jié)核的外科治療方法。

　　1　資料與方法

　　1.1　臨床資料

　　年4月～年4月，我院對(duì)本組24例脊柱結(jié)核患者采取了病灶清除聯(lián)合內(nèi)固定治療。其中男13例，女11例，年齡為21～64歲，平均32.5歲。主要臨床表現(xiàn)包括胸背部疼痛、腰痛、雙下肢疼痛伴麻木無力、行走及彎腰困難、雙下肢截癱。4例患者伴有慢性發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀?；颊呔蠿線片、CT及MRI等檢查明確診斷。影像學(xué)表現(xiàn)有椎體嚴(yán)重破壞、塌陷、椎間隙變窄、椎旁或腰大肌寒性膿腫形成，脊柱后凸畸形及脊髓受壓。累及節(jié)段包括胸椎結(jié)核6例，胸腰段結(jié)核11例，L2以下腰椎結(jié)核7例，受累椎體為1～3個(gè)。術(shù)前疼痛按VAS評(píng)分，平均7.2分;平均脊柱后凸畸形角度(Cobb角) 21.2°;脊髓損害按Frankel分級(jí)，A級(jí)1例，C級(jí)1例，D級(jí)3例，E級(jí)19例。

　　1.2　治療方法

　　術(shù)前準(zhǔn)備 本組24例患者均接受抗結(jié)核治療4周以上，抗結(jié)核方案: 四聯(lián)抗結(jié)核，即：異煙肼(Isoniazid)、利福平(Rifampicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)、吡嗪酰胺(Pyrazinamide)或鏈霉素(streptomycin)，患者術(shù)前經(jīng)積極抗結(jié)核治療后血沉仍較高>60mm/h，均有較大寒性膿腫，故血沉難以降低，及時(shí)手術(shù)。

　　手術(shù)方法　氣管插管全麻。胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸腔入路，胸腰段結(jié)核采用經(jīng)胸、腹膜外或胸膜外、腹膜外入路，L2-4腰椎結(jié)核采用腹直肌旁腹膜外入路，一期前路病灶清除，植骨融合、側(cè)塊鋼板內(nèi)固定;對(duì)于腰4、5椎體結(jié)核病例，先取俯臥位，脊柱后正中切口，行椎弓根螺釘固定;固定節(jié)段：病變累及節(jié)段椎體或相鄰椎體以2～4對(duì)椎弓根螺釘固定;對(duì)于椎間隙受累為主，而椎體破壞較輕的病例，可采用2對(duì)螺釘固定于病變椎間隙的相鄰椎體。術(shù)中嚴(yán)格把握進(jìn)釘方向，避免進(jìn)入病灶，以盡可能少地跨越正常椎體。矯正后凸畸形，病變節(jié)段椎板及小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)后采用自體髂骨植骨。翻身取側(cè)臥位或平臥位，行前路病灶清除、植骨融合術(shù)，從癥狀較重一側(cè)進(jìn)入。充分顯露病灶后，先吸凈膿液，刮除破壞的椎體以及椎間盤組織，徹底清除結(jié)核病灶，完成椎管內(nèi)脊髓的減壓，局部反復(fù)沖洗后，測(cè)量椎體骨缺損的高度，切取適量的自體髂骨或肋骨嵌入椎體骨缺損處，作結(jié)構(gòu)性植骨，注意嵌壓緊密。病灶及周圍放置鏈霉素1.0g、異煙肼300mg。切口一期縫合，留置引流管。手術(shù)時(shí)間為160-360min，平均為280min，術(shù)中出血量為500-ml，平均為680ml。

　　術(shù)后處理 術(shù)后臥床4周，進(jìn)行四肢及腰背肌鍛煉。術(shù)后6周在外支具固定保護(hù)下負(fù)重站立訓(xùn)練。術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核18-24個(gè)月，定期復(fù)查血沉、肝腎功能、X線片或CT、MRI。

　　2　結(jié)果

　　術(shù)后隨訪時(shí)間為24-34個(gè)月，平均27.5個(gè)月。24例患者達(dá)到植骨融合。術(shù)后Cobb角平均減少6.5°(與術(shù)前相比糾正18.5°);腰背痛癥狀明顯改善，VAS評(píng)分平均為3.4;神經(jīng)功能改善情況: Frankel分級(jí)除1例C級(jí)、2例D級(jí)外，其余均為E級(jí)。24例患者復(fù)查血沉及C反應(yīng)蛋白均正常。

　　3　討論

　　早在20世紀(jì)50年代，Hodgson等采用前路病灶清除聯(lián)合植骨融合治療脊柱結(jié)核，大大提高了脊柱結(jié)核的治愈率，證實(shí)了徹底病灶清除及一期植骨融合的重要性。隨著骨科內(nèi)固定物的發(fā)展，對(duì)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性和生理功能重建重要性的深入了解，越來越多的學(xué)者[1-4]主張對(duì)脊柱結(jié)核患者的個(gè)體化化療方案需要聯(lián)合手術(shù)(內(nèi)固定)治療。

　　3.1　手術(shù)適應(yīng)證以及時(shí)機(jī) 一般認(rèn)為[5-7]椎體變形影響脊柱穩(wěn)定、病變壓迫脊髓或神經(jīng)根出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、經(jīng)久不愈的竇道形成、巨大寒性膿腫、病灶有死骨;術(shù)前抗結(jié)核治療3周以上、血沉