一、醫(yī)院質量管理概念

　　醫(yī)院質量管理概念是對醫(yī)院質量管理如何理解的思想認識問題，醫(yī)院管理者及醫(yī)務人員有何種質量管理概念就有什么樣的質量管理。因此，質量管理概念是指導醫(yī)院管理的重要認識問題。

　　(一)狹義的醫(yī)院質量管理概念。醫(yī)院的傳統(tǒng)質量管理即醫(yī)療質量管理，一種狹義的質量管理概念，其主要特征：一是以臨床醫(yī)療科室作為主要的質量管理單位;二是主要由醫(yī)生通過執(zhí)行醫(yī)療制度、常規(guī)和自我評價進行醫(yī)療質量控制;三是以傳統(tǒng)的醫(yī)療指標作為醫(yī)療終末質量統(tǒng)計評價指標;四是局限于醫(yī)療技術和醫(yī)療效果的質量管理，基本不涉及服務質量及醫(yī)療費用管理。

　　這種狹義的質量管理范圍，雖然逐漸地擴展到護理部門和各醫(yī)技科室，但仍是醫(yī)療服務部門分別進行的局部質量控制，而不是系統(tǒng)化的質量管理概念。

　　(二)廣義的醫(yī)院質量管理概念。廣義的質量管理是包含基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終未質量，以及醫(yī)療技術質量和服務質量的全方位系統(tǒng)化的質量管理概念。這種概念應包含以下基本觀點：

　　1.把醫(yī)院質量管理作為醫(yī)院管理的首要管理職能，作為與經(jīng)營管理、醫(yī)療管理、科技管理同等重要的獨立管理專業(yè)。

　　2.質量管理由院長親自領導，行使質量決策職能，而不只是推給其他領導干部或行政職能部門去管。

　　3.各級、各部門管理者承擔各自相應的質量管理職責。

　　4.質量和質量管理同每一位職工密切相關，他們的工作都直接、間接地影響著醫(yī)療服務質量。

　　5.醫(yī)院以醫(yī)療質量管理為重點;還必須十分重視服務質量和降低醫(yī)療質量成本;以醫(yī)院各項工作質量保證醫(yī)療服務質量。

　　6.醫(yī)院質量管理應成為全院整體的系統(tǒng)性活動，必須在質量體系建設下功夫，通過質量策劃、質量控制、質量保證、質量改進，開展質量可持續(xù)提高的管理活動。

　　7.醫(yī)院質量管理不是滿足于現(xiàn)已達到的某些質量指標，而應該樹立質量和質量管理永無止無境的信念。

　　二、新時期醫(yī)院質量管理的發(fā)展趨勢

　　當今是質量挑戰(zhàn)的新時代，從現(xiàn)在起到21世紀，一方面社會生活的方方面面都需要依靠質量管理保障人民群眾的生活質量、生命質量和社會、經(jīng)濟的正常發(fā)展;另一方面，各行各業(yè)均須在質量競爭中求生存，求發(fā)展。我國已經(jīng)確定了從現(xiàn)在起到年這一跨世紀新系和提高人民健康水平兩大方面的內容，其基本內涵就是提高人民群眾生生活質量和生命質量。醫(yī)院作為衛(wèi)生體系的重要組成部分和醫(yī)療衛(wèi)生服務和主要組織機構，要適應新時期衛(wèi)生工作奮斗目標的要求，并在新時期不斷發(fā)展，必須以病人為中心加速完善醫(yī)院質量體系，加強全面質量管理，使我國醫(yī)院質量管理逐步入世界先進行列。

　　新時期醫(yī)院質量管理發(fā)展的總趨勢是向全方位、多層次管理方向發(fā)展。

　　(一)醫(yī)療服務質量CQI(質量持續(xù)改進)是醫(yī)院質量管理發(fā)展的重點

　　以醫(yī)療質量管理為重點是醫(yī)院質量管理的永恒主題，新時期的醫(yī)療質量將置于CQI的基點上。這種發(fā)展趨勢體現(xiàn)在以下幾個方面：

　　1.醫(yī)療質量管理的責任不僅要由管理人員承擔，更主要的是醫(yī)護技術人員廣泛參于，組成超越學科界限的QC小組，開展專題立項的質量改進研究。這種群眾性的研究改進活動，將與臨床科研工作同步進行，成為醫(yī)院科技進步的一個“方面軍”，持續(xù)不斷地改進醫(yī)療質量，同時在更廣泛的意義上推進醫(yī)藥科技發(fā)展。

　　2.以臨床診療技術質控為重點的質控方法研究，將通過“臨床途徑”研究，促進醫(yī)療行為規(guī)范化，以不斷提高醫(yī)療服務質量。

　　所謂“臨床途徑”研究，是按相同病種若干病例自始至終的檢查、診斷、治療(含處置、處方用藥、手術等)、護理、膳食等醫(yī)療全過程的技術項目和服務項目及醫(yī)療效果和服務滿意度進行登記、統(tǒng)計、分析、比較和評價，以確定病種醫(yī)療質量控制方案。

　　3.病種醫(yī)療質量管理將進一步發(fā)展，已有的研究成果是“病種DRGs質量臨監(jiān)控法”。該成果已成為具有特色的保證醫(yī)療質量和降低醫(yī)療消耗的病種醫(yī)療質量管理系統(tǒng)。

　　4.系統(tǒng)化整體護理與護理質量管理有機結合，將進一步守善護理質量體系。它在醫(yī)療服務CQI發(fā)展中具有重要意義。

　　5.臨床藥學、醫(yī)學檢驗、病理、營養(yǎng)及麻醉等專業(yè)將普遍采用專業(yè)質控技術，并完善各專業(yè)質量體系。

　　(二)全方位質量管理是醫(yī)院全面質量管理的發(fā)展方向

　　面向21世界的醫(yī)院質量管理，將突破單純醫(yī)療技術和生物醫(yī)學效應的全面質控(TQC)，發(fā)展為質量管理與經(jīng)營管理、科技管理、醫(yī)療服務管理有機結合的全方位質量管理(TQM)從而使全面質量管理提高到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的高度。

　　1.醫(yī)療質量管理仍是醫(yī)院質量管理的重點。醫(yī)療質量全面質控，包括以臨床各科和醫(yī)技科室技術項目和醫(yī)療功能達標、“三基”培訓、系統(tǒng)化整體護理等醫(yī)、護、技基礎質量管理;以“四嚴”為前提的規(guī)范化三級醫(yī)師查房、護理查房、手術、急救等醫(yī)療技術全過程的質量控制及醫(yī)技專業(yè)的室內質控;以病種醫(yī)療質量為重點的終末醫(yī)療質量管理等。

　　2.優(yōu)質服務是醫(yī)院全方位質量管理的重要方面?！吨泄仓醒腙P于加強精神文明建設若干問題的決議》提出以服務人員奉獻社會為宗旨，開展創(chuàng)建文明行業(yè)活動。這也是對醫(yī)院全方位質量管理的一項要求。

　　過去強調以醫(yī)療質量管理為重點是必要的。醫(yī)院工作以病人為中心，就要堅持一切為病人的辦院宗旨，這個宗旨的核心是保證醫(yī)療服務質量，其中醫(yī)療技術質量是內在質量，優(yōu)質服務則是醫(yī)療服務的外在質量。如果只有醫(yī)療技術的全面質控，而忽視醫(yī)療服務作風、服務態(tài)度的重要性，是不能實現(xiàn)以病人為中心的辦院宗旨的。因此，必須將優(yōu)質服務作為TQM的基本內容。

　　3.保證醫(yī)療安全、防范差錯事故、減少醫(yī)療糾紛是醫(yī)院全方位質量管理不可缺少的重要方面。盡管嚴重醫(yī)療差錯和事故是極為少數(shù)，但其不良影響甚大，而且在背后必然潛藏著大量的質量問題。因此，不能因為多數(shù)醫(yī)院嚴重醫(yī)療差錯、事故發(fā)生頻率不是很高，而把醫(yī)療安全管理作為與質量管理不相干的個別問題。

　　過去的醫(yī)院全面質量管理中，一般未突出地強調醫(yī)療安全的特殊重要性，而且對待嚴重醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故主要著眼于事件發(fā)生后的處理，缺乏經(jīng)常有效的防范措施，因而成為醫(yī)院全面質量管理中的一個弱項，全方位質量管理要求將醫(yī)療安全管理放在首要位置上來。

　　4.醫(yī)療質量控制與醫(yī)療成本控制并行不悖是醫(yī)院全方位質量管理的基本內涵。醫(yī)院全面質量管理要適應社會主義市場經(jīng)濟體制，適當新時期衛(wèi)生工作奮斗目標的客觀要求，視應社會醫(yī)療保障體制的發(fā)展，就必須注重經(jīng)營質量。其含義：一是醫(yī)院經(jīng)營必須堅持以社會效益為最高準則，杜絕片面追求醫(yī)院自己的經(jīng)濟效益，而忽視質量和社會效益的錯誤為，否則醫(yī)療服務質量必然全面滑坡。從這個意義上來說經(jīng)營質量是影響醫(yī)療服務質量的根本性問題。二是控制醫(yī)療成本，就是在保證醫(yī)療服務質量的前提下，降低醫(yī)療消耗和醫(yī)療費用，用較少的醫(yī)療費用為病人提供優(yōu)質服務。

　　(三)宏觀管理與微觀質控相結合的多層次質量管理是新時期醫(yī)院質量管理的發(fā)展途徑

　　宏觀的醫(yī)院質量管理與微觀質控主要有以下五個層次：

　　1.醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務質量管理的第一線。醫(yī)療技術質控、服務質量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質量和終末醫(yī)療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網(wǎng)絡結構的基層質量體系。所謂立體網(wǎng)絡結構就是科室質量體系的“三維結構”、“兩類質控方法和技術”、“三級質量結構”的質量體系。

　　(1)科室質量管理的“三維結構”：一是醫(yī)、護、技的高、中、初三級技術職務之間自上而下的技術指導、質量監(jiān)督和組織管理;二是醫(yī)、護、技橫向技術工作環(huán)節(jié)之間相互協(xié)調或協(xié)同作業(yè)的質量要求相互銜接及橫向的相互質量控;三是醫(yī)、護、技人員個體化的技術操作的自我質控和自我約束。

　　(2)在上述“三維結構”中，醫(yī)、護、技各級人員充分運用適合各自專業(yè)特點的質控技術和質量管理方法：一是質控技術的充分運用、如臨床藥學技術、重癥監(jiān)護技術、醫(yī)學檢驗質控技術等。二是常規(guī)的醫(yī)療質量檢控制度和方法，如三級醫(yī)師查房的診療質量檢控、病案質檢、醫(yī)囑查對、手術質量管理、院內感染控制等。

　　(3)醫(yī)療服務質量控制的特點之一，是在衛(wèi)生技術人員的技術操作過程中，必須強調個體化的自我質控。這種自我質控力量首先取決于人員素質和技術水平的提高;同時，還必須通過加強質量教育強化質量意識。

　　2.院級領導和管理職能部門的醫(yī)院質量的決策層和綜合管理層次。我國醫(yī)院在以集權管理為主的管理體制下，院級領導和管理職能部門質量管理職能的發(fā)揮，決定著整個醫(yī)院的醫(yī)療質量管理水平和醫(yī)療服務水平。

　　首先院長的質量決策職能是十分重要的。包括質量管理戰(zhàn)略決策、質量方針目標決策、質量管理方案決策、質量體系建設決策等。其次，院長還應該率先強化質量意識，深入科室抓質量、建立以院長質量查房為龍頭的質量工作循環(huán)體系。

　　醫(yī)療、護理及后勤等管理職能部門不僅應該成為院長抓質量工作的參謀、助手而且必須建立健全本專業(yè)、本部門的綜合性質量管理系統(tǒng)，充分發(fā)揮質量管理職能。

　　3.省、市級各醫(yī)、藥行業(yè)質控中心是準行業(yè)性質量管理層次。各地區(qū)已有生化檢驗質控、血液采集供應、藥品檢驗等專業(yè)質控中心。隨著醫(yī)院質量管理的社會化發(fā)展，將逐漸顯示這一質量管理層次的重要性。

　　4.社會監(jiān)督將對醫(yī)院質量管理加大制約力度。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展和社會進步，國家將針對工業(yè)產(chǎn)品和服務行業(yè)的質量問題建立社會監(jiān)督、制約機制，醫(yī)療服務業(yè)也不例外。這種監(jiān)督、制約將逐漸從軟制約(一般性群眾監(jiān)督、新聞媒體監(jiān)督)向硬性制約發(fā)展(法律和經(jīng)濟制約)，從而使這一社會制約層次具有群眾性、法制性和經(jīng)濟賠償?shù)男再|。

　　盡管醫(yī)院為病人提供醫(yī)療服務的質量問題與一般工業(yè)產(chǎn)品及其他服務行業(yè)的服務質量問題有所不同，它具有質量判斷特殊復雜性。但是，隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，特別是社會醫(yī)療保障制度改革，醫(yī)院質量管理的社會制約層次將日漸形成，并日益強化。

　　5.國家衛(wèi)生部及各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院質量的宏觀管理是醫(yī)院質量管理的高層次。這一宏觀管理層次將進一步向規(guī)范化、標準化、法制化方向發(fā)展。

　　(四)醫(yī)院質量體系認證

　　這是醫(yī)院全面質量管理多層次微觀質控與宏觀管理相結合的社會化管理制度，也是21世界醫(yī)院質量管理現(xiàn)代化的重要標志。

　　質量體系認證已成為當代各行業(yè)與國際標準接軌、實現(xiàn)現(xiàn)代化質量管理的基本制度。質量體系認證的國際標準是國際標準化組織的ISO/DIS900標準體系。我國醫(yī)院的質量管理尚未把它與國際標準接軌的問題提到議事日程上來，與ISO/DIS接軌尚有一定距離，因而目前淡不到醫(yī)院質量體系的國際認證。但是，為了積極貫徹中央《質量振興綱要》精神，適應新時期衛(wèi)生工作奮斗目標的要求，促進醫(yī)院內涵建設，有必要逐步試行醫(yī)院質量體系認證制度。