脊柱骨折中最常受累的節(jié)段是胸10~腰2，尤其是胸12、腰1、腰2[1]，脊柱胸腰段指胸11~腰2，爆裂骨折與高能創(chuàng)傷有關(guān)，常由于高處墜落傷所致。胸腰段椎體是胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，又具有較大的活動度，因此最容易受到傳導(dǎo)暴力造成損傷，其中垂直壓縮暴力導(dǎo)致的爆裂骨折較多見。該型損傷的特點(diǎn)是脊柱中柱受累，在軸向應(yīng)力的作用下使椎體呈爆裂樣裂開，椎體后側(cè)骨折片常連同椎間盤組織突入椎管引椎管狹窄，導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)損傷。whilesides[2]認(rèn)為在脊柱胸腰段，爆裂型骨折是神經(jīng)損傷最常見的原因。在過去二十余年，關(guān)于胸腰椎爆裂骨折的治療，隨著影像學(xué)、生物力學(xué)的發(fā)展，對胸腰椎的損傷機(jī)制、病理變化和穩(wěn)定性的認(rèn)識有了很大進(jìn)展，對胸腰椎骨折的治療也日趨成熟。但在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方法等方面的選擇上仍有許多分歧，鑒于這種情況，現(xiàn)將研究近況綜述如下。

　?、笔中g(shù)的選擇

　　脊柱脊髓損傷的外科治療長期存在著保守與手術(shù)治療兩大學(xué)派，爆裂骨折的保守治療包括：臥床休息、體位復(fù)位、石膏?；蛑Ъ芄潭ê屠懑煛hen等[3]對神經(jīng)完好、無骨折脫位或椎弓根骨折的單節(jié)段爆裂骨折患者進(jìn)行2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)保守治療組與手術(shù)治療組的療效無明顯差異。Lukk等[4]對42例經(jīng)保守療法治療的胸腰椎爆裂骨折患者經(jīng)隨訪后發(fā)現(xiàn)椎管矢狀徑由術(shù)前正常值的50%恢復(fù)到隨訪1年時正常值的75%，而且受傷時椎管狹窄越嚴(yán)重者術(shù)后恢復(fù)越明顯。Dai Ly等[5]的研究表明：胸腰椎骨折患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)的情況與術(shù)前的椎管狹窄率有密切關(guān)系，保守治療的患者有明顯的椎管重塑現(xiàn)象發(fā)生，非手術(shù)治療對于無神經(jīng)損傷或神經(jīng)輕度損傷的胸腰椎骨折是一種可行的方法。

　　胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)選擇應(yīng)考慮兩個方面：① 是否并發(fā)有椎管受壓和脊髓或神經(jīng)損傷;②是否存在不穩(wěn)定。Denisa等[6]認(rèn)為，對于無神經(jīng)損傷的爆裂骨折，有以下表現(xiàn)時應(yīng)行手術(shù)治療：①在側(cè)位像上有超過50%的椎體高度喪失;②在側(cè)位像上有超過20°的后凸畸形;③在CT片上有超過40%的椎管侵犯。雖然保守療法有花費(fèi)少、可避免手術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但考慮到它不能使受損的脊柱解剖復(fù)位，可加重后凸畸形，不能早期活動。目前，在胸腰椎爆裂骨折的治療方面，積極的手術(shù)治療成為主要趨勢，手術(shù)治療已經(jīng)在很大程度上取代了非手術(shù)治療，除了少數(shù)穩(wěn)定的和無神經(jīng)損傷的病人[7]。

　　⒉手術(shù)入路的選擇

　　胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的是：①畸形的解剖復(fù)位，②堅強(qiáng)的固定，③神經(jīng)壓迫的有效減壓。胸腰椎骨折的治療方法主要包括后路手術(shù)與前路手術(shù)，前、后路手術(shù)各有其優(yōu)勢與劣勢，所以在治療中應(yīng)根據(jù)病人各自的特點(diǎn)選擇合適的手術(shù)方法。合適的手術(shù)方法的選擇應(yīng)基于骨折的類型，病人的情況，以及各種內(nèi)固定器的特點(diǎn)來選擇，選擇一個合適的手術(shù)方法可以最大程度上利于病人的康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　(一) 后路手術(shù)

　　后路手術(shù)的發(fā)展大致經(jīng)歷過以下幾個階段，即由簡單內(nèi)置物單純后柱內(nèi)固定到多結(jié)構(gòu)可調(diào)整內(nèi)置物三柱固定，由長節(jié)段后柱固定發(fā)展到短節(jié)段三柱固定，由長節(jié)段融合發(fā)展到長固定短融合直至短節(jié)段固定局部融合[8]。目前，除涉及多節(jié)段骨折多行長節(jié)段內(nèi)固定外，經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定已成為胸腰椎骨折后路手術(shù)的主流。后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①后路手術(shù)解剖簡單、創(chuàng)傷小、出血少、操作較容易。②通過椎弓根釘治療胸腰椎骨折，固定節(jié)段少，可以最大限度保留脊柱的運(yùn)動功能。③對于多發(fā)創(chuàng)傷的病人，特別是伴有多發(fā)肢體的損傷，后路手術(shù)有壓倒性的優(yōu)勢，不考慮神經(jīng)恢復(fù)的問題，它可以加快其他損傷的處理。對于完全性神經(jīng)損傷發(fā)病人，脊髓損傷多是由于巨大外力致胸椎損傷引起的，早期的固定可以縮短病人的住院時間可以減少死亡率，后路手術(shù)是最合適的選擇[9]。④對于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜損傷的，后路手術(shù)可以同時進(jìn)行椎板減壓及硬膜修補(bǔ)術(shù)。有學(xué)者報道，在大約32%的爆裂骨折中可見椎板骨折合并硬膜破裂，并且伴有運(yùn)動障礙。⑤可以進(jìn)行側(cè)后方減壓，解除椎體后緣凸入的骨塊對脊髓及神經(jīng)的壓迫。但任何事物都有其兩面性，短節(jié)段內(nèi)固定也有缺點(diǎn)，主要有以下幾點(diǎn)：①椎弓根釘定位錯誤，引起脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂等并發(fā)癥。⑵部分術(shù)前未獲明確診斷的骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后發(fā)生螺釘在松質(zhì)骨內(nèi)切割而致復(fù)位丟失。③椎弓根螺釘及內(nèi)置物過度負(fù)荷而疲勞斷裂。④椎體復(fù)位后，椎體高度雖然大部分恢復(fù)，但椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未同時恢復(fù)，致使椎體呈空殼樣變，失去支撐能力，內(nèi)固定取出后出現(xiàn)塌陷和矯正度丟失[10]。Yahiro[11]綜合分析文獻(xiàn)結(jié)果顯示術(shù)中硬脊膜撕裂發(fā)生率為1.1%，神經(jīng)根損傷發(fā)生率為1.1%，椎弓根釘位置不正確發(fā)生率為2.5%，椎弓根釘和連接棒(板)斷裂發(fā)生率分別為7.1%和0.2%。術(shù)后矯正度丟失據(jù)報道在3°—12°之間，內(nèi)固定失敗則在9%—58%之間[12]。

　　(二)前路手術(shù)

　　胸腰椎骨折行前路減壓與內(nèi)固定術(shù)的探索始與七十年代，影像檢查學(xué)的進(jìn)步，特別是CT和MRI的應(yīng)用，使人們確信脊柱骨折中脊髓神經(jīng)所受打擊和壓迫的主要因素來自硬脊膜前方，因此后路椎板切除減壓術(shù)不適用與多數(shù)神經(jīng)損傷的病人，而前路手術(shù)卻有肯定的理由。近二十年來，前路手術(shù)已獲得很大的發(fā)展和充分的肯定。

　　前路手術(shù)的優(yōu)勢在于：①通過切除損傷的骨塊、纖維環(huán)等組織，對損傷節(jié)段的脊髓可進(jìn)行最直接、充分的減壓，并可在損傷節(jié)段與上、下相鄰椎體之間進(jìn)行可靠的植骨。②從生物力學(xué)角度分析，前路內(nèi)固定主要起支持帶作用，后路內(nèi)固定主要起張力帶作用，在維持脊柱前柱高度方面，前路內(nèi)固定更可靠。③前路內(nèi)固定可以保留后柱結(jié)構(gòu)的完整性[13]。④遠(yuǎn)期隨訪并發(fā)癥低于后路短節(jié)段內(nèi)固定。但缺點(diǎn)是：①手術(shù)損傷大、出血多、對手術(shù)者的技術(shù)要求高。②前路手術(shù)有矯正度不足的問題，而且后路有嚴(yán)重?fù)p傷時，還需要再進(jìn)行手術(shù)處理[14]。③手術(shù)需要的支撐條件及對醫(yī)院的綜合要求高。

　　(三) 前后路手術(shù)的選擇

　　前路手術(shù)存在著的諸多不利因素限制了該技術(shù)的廣泛開展。目前，前路手術(shù)多用于以下幾種情況：①椎管壓迫超過50%。②陳舊性胸腰椎爆裂骨折。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)經(jīng)脊柱后路內(nèi)固定失敗的患者多是那些術(shù)前側(cè)位像顯示骨折椎體上方椎間盤明顯變窄，術(shù)后X線片顯示椎間盤增寬程度較大的患者。Muller[10]等經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)傷椎上、下方椎間隙塌陷或狹窄是術(shù)后矯正度丟失的主要原因。這提示，對于那些有明顯椎間盤損傷并有大量椎間盤組織嵌人骨折椎體的患者，不應(yīng)優(yōu)選經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定[16]。另外，有學(xué)者報道對Denis分類為B型的骨折，采用前路減壓、單節(jié)段椎體間融合收到良好的效果。該研究包括7例患者，其中3例未做內(nèi)固定，經(jīng)1年的隨訪，這3例病人雖然有輕度矯正度丟失，但并未引起臨床問題，這種手術(shù)方法可以保護(hù)傷椎下椎間盤的完整[15]。