近日，我院外一科成功為一十二指腸球后潰瘍活動性大出血并失血性休克的高齡患者施行急診手術(shù)治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好，進(jìn)食、大小便正常，已康復(fù)出院。

　　這是一名70歲的女性患者(住院號：264XXX)，既往有右腎癌切除術(shù)、高血壓及2型糖尿病、T11壓縮性骨折;本次因“排黑便半天，頭暈、胸悶2小時(shí)”于-5-18晚送至我院急診，當(dāng)時(shí)，患者已經(jīng)有循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)，血常規(guī)示HB39g/l，急診擬“上消化道出血”收住我院內(nèi)科，入院后經(jīng)過積極制酸、止血、輸血、補(bǔ)液等治療，患者仍有活動性出血的表現(xiàn)，急診胃鏡示：胃體—胃竇潰瘍，直徑約3cm，十二指腸球后潰瘍并活動性出血。-5-22患者再次出現(xiàn)大出血，大汗、煩躁不安，胃管引流出大量鮮紅色血液，同時(shí)排大量暗紅色血便，血壓下降(50-70/30-60mmHg)，心率上升(130-150次/分)，神志淡漠，全身皮膚、結(jié)膜蒼白，肢端發(fā)紺，血常規(guī)示HB26g/l。內(nèi)科立即予同時(shí)開通6條靜脈通道快速擴(kuò)容(期間共輸入同型紅細(xì)胞12單位，約合ml)，應(yīng)用大劑量升壓藥物(多巴胺200mg+間羥胺40mg+去甲腎上腺素8mg)后，血壓不升，Bp56/26mmHg，胃管仍引流出鮮紅色血液，情況十分危急，患者處于休克狀態(tài)，隨時(shí)有死亡可能。經(jīng)外一科會診后考慮十二指腸球后潰瘍并活動性大出血，失血性休克，鑒于積極的內(nèi)科治療無效，只有手術(shù)才有希望挽救患者生命。即送手術(shù)室在氣管插管全麻下急診剖腹探查，同時(shí)行深靜脈穿刺快速輸液。術(shù)中探查見胃竇-胃體潰瘍，直徑約3cm，未見出血點(diǎn)。剖開十二指腸球部，見十二指腸第二段有2個(gè)潰瘍病灶，直徑約0.2-0.5cm，其中有一處臨近十二指腸乳頭，潰瘍中間見一動脈血管破裂(直徑約0.3cm)，呈活動性噴血，血液呈淡紅色水樣。由于潰瘍位置深，操作空間小，無法行縫扎止血，故采用血管夾鉗閉出血血管，并行胃大部分切除、畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后約30分鐘患者復(fù)蘇，成功拔除氣管插管，予抗炎、補(bǔ)液、制酸、止血、輸血等治療(術(shù)中、術(shù)后共輸血10單位，約合ml)，無再出血表現(xiàn)，恢復(fù)良好，進(jìn)食、大小便正常，已康復(fù)出院。

　　十二指腸降段至十二指腸空腸曲的潰瘍，稱為十二指腸球后潰瘍,是消化性潰瘍中少見的一種類型,有報(bào)道占十二指腸潰瘍的的5%～10%，潰瘍常發(fā)生在十二指腸乳頭近端的后壁，以癥狀重、并發(fā)癥多、內(nèi)科治療效果差為特點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道球后潰瘍并發(fā)出血發(fā)生率為39%( 球部潰瘍?yōu)?9.1%) , 且多表現(xiàn)為反復(fù)出血。這與球后段的解剖和血供有關(guān)，球后段血供直接來自胰十二指腸動脈血管弓, 血管大而徑路直, 同時(shí)胃網(wǎng)膜右動、靜脈及胰十二指腸上動脈都從十二指腸后面經(jīng)過, 這些血管的壁構(gòu)成十二指腸球后穿透性潰瘍基底的一部分,加以潰瘍面不斷受酸性食糜刺激，因此出血量大且不易凝成血痂, 容易反復(fù)出血。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，十二指腸球后潰瘍位置深，一旦出血，手術(shù)操作困難，除極少數(shù)鄰近球部能夠手術(shù)切除外，多數(shù)選擇血管造影介入栓塞治療。

　　本病例的發(fā)病特點(diǎn)及診治要點(diǎn)：1、出血來勢兇猛,出血量極大，術(shù)中出血呈現(xiàn)淡紅色水樣，圍手術(shù)期(2天內(nèi))共輸血ml，基本置換了全身的血液(正常成人血容量為-ml);2、患者處于休克狀態(tài)，內(nèi)科積極治療無效，身體條件無法行腹腔動脈造影介入治療，手術(shù)剖腹探查止血為患者生存的單獨(dú)機(jī)會;3、病灶位于十二指腸降段，臨近十二指腸乳頭，且患者本身肥胖，體重約80kg，使得病灶的位置更深，操作空間更小，縫扎止血操作困難，極易誤傷周圍組織，如不慎縫閉胰膽管開口，術(shù)后出現(xiàn)阻塞性黃疸，也是致命的;4、患者一般情況差，高齡，同時(shí)合并高血壓及糖尿病，又曾行右腎癌手術(shù)，手術(shù)耐受性差，要求盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者才能復(fù)蘇;5、本病例在術(shù)中采用止血夾鉗閉出血?jiǎng)用}，操作簡便，止血確切，該止血方法文獻(xiàn)檢索未見類似報(bào)道;6、本例同期行遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)，既切除了胃體-胃竇的潰瘍病灶，也使十二指腸球后潰瘍曠置，有利于潰瘍愈合;同時(shí)術(shù)后十二指腸去除了食物的機(jī)械摩擦及胃酸刺激因素，大大減少了再出血的機(jī)會。

　　近期，我院外一科(普外科)急診成功救治了多例上消化道大出血的患者，分別急診手術(shù)施行了賁門癌切除術(shù)、十二指腸球后潰瘍出血止血術(shù)、脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)、賁門粘膜撕裂縫扎術(shù)、胃大部分切除術(shù)等，由此可見，我院普外科在處理上消化道大出血病例上技術(shù)熟練，底蘊(yùn)深厚，已處于先進(jìn)水平。