隨著內(nèi)鏡與腹腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用，肝內(nèi)外膽道結(jié)石和膽囊結(jié)石的微創(chuàng)治療逐漸被人們所接受。微創(chuàng)治療方法指應(yīng)用內(nèi)鏡(十二指腸鏡和膽道鏡)、腹腔鏡以及二者聯(lián)合治療膽管結(jié)石的方法。

　　一、肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療方式

　　微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的系列化方案，分別采用一鏡方案、二鏡方案、三鏡方案。對(duì)于十二指腸鏡取石成功者，如不合并膽囊結(jié)石則治愈出院，即：一鏡方案(單純十二指腸鏡治療);如合并膽囊結(jié)石則行LC，治愈疾病，即：二鏡方案(十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療);對(duì)于十二指腸鏡取石失敗者，如經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)成功，則聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡行膽總管探查(LCBDE)，術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取凈膽管結(jié)石，一期縫合膽管切口，即：三鏡方案(十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療);如ENBD失敗，則行LCBDE，聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡檢查、取石，留置T型管引流，即：二鏡方案(腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療)。

　　1、十二指腸鏡的應(yīng)用。經(jīng)ERCP證實(shí)肝外膽管內(nèi)存在結(jié)石后，依結(jié)石大小選擇不同的內(nèi)鏡治療方法。(1)結(jié)石直徑1.5cm 時(shí)，則可行機(jī)械碎石后取出。

　　2、膽道鏡的臨床應(yīng)用。膽道鏡適合于開(kāi)放手術(shù)術(shù)中、術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中、術(shù)后，及PTCD術(shù)后。通過(guò)膽道鏡不僅可直視膽總管內(nèi)有否狹窄、結(jié)石大小、部位及數(shù)量，特別是可了解有否肝內(nèi)二、三級(jí)膽管術(shù)前未被發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，而且不僅可指導(dǎo)器械取石，而且可結(jié)合體內(nèi)沖擊波碎石擊碎巨大結(jié)石。

　　3、腹腔鏡的臨床應(yīng)用。腹腔鏡行膽總管切開(kāi)取石術(shù)的適應(yīng)癥則較為廣泛：(1)診斷明確的原發(fā)、繼發(fā)性膽總管結(jié)石;(2)超聲、MRCP及術(shù)中膽道造影不能排除但總管結(jié)石，尤其適用于高齡、肥胖、不能耐受開(kāi)腹者。

　　4、“三鏡”聯(lián)合方案。將腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡有機(jī)組合，使各自的長(zhǎng)處能極盡發(fā)揮。三鏡方案適用于十二指腸鏡取石失敗但能完成INBD治療的患者。膽道鏡、十二指腸鏡治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石及再生結(jié)石具有安全、有效和微創(chuàng)的特點(diǎn)，可作為優(yōu)選方法。

　　二、肝內(nèi)膽管結(jié)石微創(chuàng)治療方式

　　(一)腹腔鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療

　　1、完全腹腔鏡肝葉切除術(shù)。腹腔鏡肝切除具有術(shù)中輸血少、肝門(mén)阻斷時(shí)間短(或無(wú)需肝門(mén)阻斷)、術(shù)后恢復(fù)快、早期并發(fā)癥少、平均住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前主要是針對(duì)病變局限于肝左外葉、右葉下段外周局限性結(jié)石。

　　2、腹腔鏡下肝管高位切開(kāi)取石術(shù)。腹腔鏡下肝內(nèi)膽管結(jié)石可通過(guò)肝總管高位切開(kāi)的方法較好地顯露I、Ⅱ級(jí)肝管。甚至三級(jí)肝管，在腹腔鏡下將結(jié)石取出。

　　3、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡可直接行膽總管切開(kāi)取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，其優(yōu)點(diǎn)是可根據(jù)情況合理切開(kāi)膽總管前壁，并根據(jù)需要適當(dāng)延長(zhǎng)膽總管切口，以方便取石。術(shù)中可放置T 管，術(shù)后可多次使用膽道鏡經(jīng)T管竇道進(jìn)行膽管取石，既減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)安全性，也提高了肝膽管結(jié)石的療效，降低了復(fù)發(fā)率。腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡可在腹腔鏡下行肝葉切除，同時(shí)聯(lián)合膽道鏡及沖擊波碎石清除肝內(nèi)膽管結(jié)石。適應(yīng)征主要有：①膽總管直徑>1.0 cm的原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石;②膽總管結(jié)石體積>1.0 cm3、數(shù)量多及伴少量肝內(nèi)膽管結(jié)石而又無(wú)肝內(nèi)膽管一定狹窄，取石及碎石困難者;③經(jīng)膽囊管取石失敗者;④十二指憩室內(nèi)、憩室旁乳頭，行十二指腸內(nèi)鏡切開(kāi)困難;⑤ Mirizzi綜合征;⑥無(wú)法耐受多次內(nèi)鏡治療。

　　(二)肝內(nèi)膽管結(jié)石介入治療。

　　1、內(nèi)鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。依據(jù)膽道鏡與手術(shù)的關(guān)系分為：①術(shù)中聯(lián)合腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石;②術(shù)后利用纖維膽道鏡經(jīng)過(guò)T管或膽管的臨時(shí)竇道，或經(jīng)皮下空腸盲襻。或皮下通道型膽囊肝膽管成形術(shù)后的皮下膽囊通道等對(duì)肝內(nèi)膽管內(nèi)殘留結(jié)石進(jìn)行治療，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、無(wú)需麻醉、可重復(fù)進(jìn)行。直到完全取盡結(jié)石。

　　2、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺(PTBD)后,留置膽道引流管后，通過(guò)逐級(jí)竇道擴(kuò)張后，可經(jīng)竇道膽道鏡檢查及利用沖擊波進(jìn)行肝膽管碎石。對(duì)結(jié)石無(wú)法一次取盡者可間隔2-3d重復(fù)取石，直至完全取盡為止。適合于年老體弱、病變復(fù)雜、不適合或不愿意手術(shù)者，或既往有膽道手術(shù)史及多肝葉廣泛病變者。

　　目前，“三鏡”的聯(lián)合或者分別應(yīng)用已成為當(dāng)今診斷、治療膽道疾病十分有效的微創(chuàng)外科技術(shù)，是當(dāng)今膽道疾病治療的潮流，而目前我院擁有先進(jìn)的腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡設(shè)備及體內(nèi)沖擊波碎石系統(tǒng)，新成立的膽胰微創(chuàng)外科具有成熟的腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)，可以嫻熟地利用“三鏡”來(lái)治療各種膽道疾病，這將為我院的膽道外科的發(fā)展帶來(lái)全新的面貌。

　　(膽胰微創(chuàng)外科)