原發(fā)性閉角型青光眼是指以房角關(guān)閉為基礎(chǔ)引起眼壓升高的青光眼，主要與眼部解剖異常有關(guān)，包括眼球直徑偏短，前房淺，房角窄而擁擠，晶狀體相對(duì)前移或直徑偏大，睫狀體前移等;其發(fā)生機(jī)制主要有瞳孔阻滯、非瞳孔阻滯或聯(lián)合機(jī)制引起房角急性或緩慢關(guān)閉，從而引起眼壓急性或慢性升高，導(dǎo)致視功能損害。

　　原發(fā)性閉角型青光眼目前按臨床表現(xiàn)分類(lèi)，2008年中華眼科學(xué)會(huì)青光眼學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華眼科雜志編輯委員會(huì)根據(jù)我國(guó)青光眼臨床工作現(xiàn)狀，從我國(guó)實(shí)際情況出發(fā)，對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼的定義、診斷和治療達(dá)成一些共識(shí)性的意見(jiàn)。定義：原發(fā)性房角關(guān)閉所導(dǎo)致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤(pán)改變和視野損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將原發(fā)性閉角型青光眼分為急性和慢性?xún)煞N類(lèi)型。原發(fā)性急性閉角型青光眼按傳統(tǒng)分類(lèi)方法分為臨床前期、先兆期、急性期、緩解期、慢性期;原發(fā)性慢性閉角型青光眼分為早期、進(jìn)展期和晚期，完全失明的患眼為一定期。

　　一、原發(fā)性急性閉角型青光眼

　　(一)概述

　　原發(fā)性急性閉角型青光眼多見(jiàn)于40歲以上婦女，男女比約為1:4，眼部解剖異常是其發(fā)病基礎(chǔ)，然而情緒波動(dòng)，環(huán)境氣候變化，勞累飲酒等則是其常見(jiàn)的誘發(fā)因素。其發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)為瞳孔阻滯，少部分為非瞳孔阻滯或聯(lián)合機(jī)制型。

　　(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　由于患者一般就診于不同的疾病時(shí)期，準(zhǔn)確的診斷有賴(lài)于對(duì)整個(gè)疾病的發(fā)展演化有全面而清晰的掌握，具體的診斷要點(diǎn)如下(圖4 -87、圖4-88)。




　　1.明顯的解剖特征，如淺前房、窄房角、短眼軸等特點(diǎn)，一般雙眼相似，單眼者需排除繼發(fā)性因素引起。

　　2.對(duì)于雙眼臨床前期、先兆期后、緩解期的患者，注意追問(wèn)小發(fā)作或發(fā)作時(shí)的病史情況，并仔細(xì)檢查眼部發(fā)作后遺留下的蛛絲馬跡，如瞳孔形態(tài)異常，虹膜中央紋理模糊，房角檢查部分關(guān)閉，虹膜部分前粘連，小梁網(wǎng)色素沉積等，結(jié)合眼部解剖特征，可作出診斷，必要時(shí)可予激發(fā)試驗(yàn)，但試驗(yàn)陰性不能完全排除。

　　3.急性發(fā)作時(shí)，根據(jù)高眼壓，房角關(guān)閉及高眼壓所造成的眼部損害體征等，診斷不難，但還需與一些繼發(fā)性青光眼相鑒別。

　　4.對(duì)于慢性期的患者，診斷主要根據(jù)患者眼壓情況，房角關(guān)閉狀態(tài)，虹膜萎縮表現(xiàn)，瞳孔散大，及眼底視盤(pán)損害和視野缺損進(jìn)行診斷，可與慢性閉角型青光眼相鑒別，然而臨床中可有一些患者表現(xiàn)為一眼急性閉角型青光眼表現(xiàn)而另一眼表現(xiàn)為慢性閉角型青光眼。

　　(三)治療原則

　　對(duì)于疾病的不同時(shí)期，處理的輕重緩急可能不同，其治療的手段和目標(biāo)也可以有差別。

　　1.對(duì)于臨床前期，先兆期和緩解期的患者，其治療目標(biāo)是解除瞳孔阻滯，防止再次發(fā)作，治療手段是擇期行激光虹膜周切，或手術(shù)虹膜周切，在未進(jìn)行虹膜周切前需預(yù)防性的使用匹羅卡品點(diǎn)眼，以防止急性發(fā)作。對(duì)于合并有白內(nèi)障的患者，則可以單純考慮白內(nèi)障手術(shù)而免除虹膜周切。

　　2.對(duì)于急性發(fā)作期的患者，由于患者劇烈的疼痛及持續(xù)的高眼壓對(duì)眼內(nèi)組織的損害，常屬于眼科急診范疇，需積極降低眼壓，治療目標(biāo)為控制眼壓、盡可能重新開(kāi)放房角、保護(hù)視神經(jīng)及防止進(jìn)一步損害。首先可用綜合性的藥物治療，包括高滲劑，碳酸酐酶遏制劑，局部縮瞳劑及局部降眼壓藥物的聯(lián)合使用，必要時(shí)還須前房穿刺等手段，另外尚需輔以激素等消炎治療。眼壓下降后可進(jìn)行房角檢查，若房角開(kāi)放大于180°，則可以考慮激光虹膜周切或手術(shù)虹膜周切，對(duì)于合并白內(nèi)障患者，可以輔以藥物控制一定時(shí)間后，眼部炎癥相對(duì) 減輕或消失時(shí)，可以考慮單純白內(nèi)障手術(shù)：對(duì)于24h或48h藥物治療后眼壓不降，則需考慮濾過(guò)性手術(shù)治療，手術(shù)尤其是高眼壓狀態(tài)下手術(shù)需注意術(shù)中及術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中前房穿刺緩慢降低眼壓，復(fù)合小梁切除術(shù)的應(yīng)用是明智的選擇。必要時(shí)術(shù)后予以進(jìn)一步的降眼壓藥物和睫狀肌麻痹劑及消炎治療。而對(duì)于術(shù)前使用縮瞳劑眼壓不降反升，前房進(jìn)一步變淺嚴(yán)重，則需注意原發(fā)惡性青光眼的存在，可以使用惡性青光眼的治療程序。

　　3.對(duì)于慢性期的患者，則需根據(jù)患者的自身社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況，疾病的嚴(yán)重程度及復(fù)雜情況，選擇恰當(dāng)?shù)闹委?，一般情況下仍以選擇濾過(guò)性手術(shù)為主，對(duì)于合并白內(nèi)障的患者，可以考慮小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合房角分離手術(shù)或三聯(lián)手術(shù)。對(duì)于患者畏懼手術(shù)或病情復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，也可考慮激光周切后按殘余青光眼治療。

　　4.對(duì)于一定期青光眼，其治療目標(biāo)則是緩解患者癥狀，盡可能保留患者外觀，對(duì)于眼壓過(guò)高或有癥狀患者，可考慮睫狀體光凝或冷凝術(shù)，或視神經(jīng)睫狀神經(jīng)剪斷術(shù)以緩解疼痛等處理措施，或輔以藥物治療，濾過(guò)性手術(shù)一般少用，對(duì)于無(wú)法保留外觀者可考慮眼球摘除義眼臺(tái)植入術(shù)。

　　二、原發(fā)性慢性閉角型青光眼

　　(一)概述

　　原發(fā)慢性閉角型青光眼是亞洲地區(qū)比較常見(jiàn)的閉角型青光眼類(lèi)型，發(fā)病年齡較早，男女比約1:1，其發(fā)生機(jī)制除瞳孔阻滯因素外，可能更多則是非瞳孔阻滯因素，包括虹膜附著靠前，周邊虹膜肥厚，睫狀體前移，晶體前移，睫狀體多發(fā)性囊腫等多種因素。其發(fā)作緩慢，除了部分可能有間歇性的眼脹不適外，大部分可能無(wú)任何自覺(jué)癥狀，往往偶爾檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一眼視力嚴(yán)重下降或失明而就診，一般雙眼發(fā)病。臨床一般將其病變發(fā)展過(guò)程根據(jù)視野損害情況分為早期、進(jìn)展期、晚期、一定期。

　　(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.具有原發(fā)閉角型青光眼的眼部解剖特點(diǎn)(雙眼眼軸較短，前房淺、周邊 EYJ

　　房角窄)。

　　2.眼部間歇性不適癥狀或無(wú)明顯癥狀。

　　3.房角窄并逐漸關(guān)閉粘連(圖4 -89)，當(dāng)房角關(guān)閉大于180℃時(shí)眼壓逐漸升高。