1、間質(zhì)性肺炎與肺活檢

　　“間質(zhì)性肺炎”是“彌漫性間質(zhì)性肺疾病”即“間質(zhì)性肺疾病”的簡(jiǎn)稱。間質(zhì)性肺炎是一大組彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病群，病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，累及肺泡上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺動(dòng)靜脈。一般而言，肺間質(zhì)包括肺實(shí)質(zhì)的大部分，由位于肺泡之間的組織所組成，故現(xiàn)在也稱作為彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病。

　　目前已發(fā)現(xiàn)有180多種已知疾病可累及肺間質(zhì)，無(wú)論其病因如何，大多數(shù)間質(zhì)性肺疾病都有共同的病理基礎(chǔ)過(guò)程。初期損傷之后，有炎性和免疫效應(yīng)細(xì)胞的參與，在大多數(shù)間質(zhì)性肺部疾病過(guò)程中，炎癥-免疫反應(yīng)的進(jìn)展，肺泡壁、氣道和血管最終都會(huì)發(fā)生不可逆的肺部瘢痕(纖維化)。

　　除非患者有典型的特發(fā)性肺纖維化/普通型間質(zhì)性肺炎(UIP/IPF)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變外，外科肺活檢對(duì)明確臨床和病理診斷是相當(dāng)重要的。當(dāng)然，這并不認(rèn)為肺活檢對(duì)明確臨床診斷是必須的。在疾病晚期或開始治療后進(jìn)行病理學(xué)檢查，其意義則較小。

　　外科肺活檢的臨床意義如下：

　　1、在肯定臨床病理診斷后，使醫(yī)師和患者對(duì)治療更有信心。

　　2、目前治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)的所有藥物都有一定的潛在副作用或危險(xiǎn)性，在未明確診斷之前，冒險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行治療，并不十分合理。

　　3、可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的職業(yè)性疾病，如石棉肺。

　　如上所述，對(duì)有典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征的特發(fā)性肺纖維化/普通型間質(zhì)性肺炎患者，不做外科肺活檢也能進(jìn)行診斷。但如需明確診斷和排除其他類型的IIP，只能進(jìn)行外科肺活檢。大多數(shù)情況下，外科肺活檢能為IIP患者做出組織學(xué)診斷，也可肯定或排除其他診斷，并能作特殊的染色以診斷某些感染性疾病。

　　2、剖胸肺活檢

　　剖胸肺活檢術(shù)是為了直接行肺、胸膜、肺門和縱隔組織開胸活檢的方法，對(duì)不明診斷的局部或廣泛性肺部疾病，剖胸活檢術(shù)(open lung biopsy，OLB)是其他方法應(yīng)與其比較的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.1 適應(yīng)證

　　1、經(jīng)各種方法檢查，仍未能明確病變的性質(zhì)，而明確診斷有利于指導(dǎo)治療，改善預(yù)后;

　　2、一般方法無(wú)法確診但無(wú)胸腔鏡術(shù)的條件，確需明確診斷者。

　　2.2 禁忌證

　　1、一般情況差，有嚴(yán)重心、肺功能障礙及其它臟器功能障礙, 不能耐受手術(shù)者;

　　2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。

　　2.3 病人準(zhǔn)備及器械準(zhǔn)備

　　按胸外科開胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2.4 操作方法

　　1、 體位：側(cè)臥位或仰臥位。

　　2、 麻醉：全麻氣管插管。

　　3、酌情確定術(shù)式：(1)局限性胸前開胸活檢術(shù)或側(cè)位開胸活檢術(shù)。通過(guò)6~8cm肋間切口，在給予一次大潮氣量后對(duì)膨出切口的肺組織活檢。此方法可用于診斷彌漫性肺間質(zhì)病、局限性外周肺疾病，并發(fā)癥少和病死率低，術(shù)后需行胸腔插管閉式引流術(shù)。(2)全范圍切口開胸術(shù)。可接近胸膜、肺門、縱隔和全肺。適用于懷疑肺腫瘤者或單側(cè)肺多處需要活檢者。(3)正中胸骨切開肺活檢術(shù)。適用于兩肺病變均需活檢者。

　　2.5 標(biāo)本處理

　　標(biāo)本用10%福爾馬林溶液固定送檢。

　　2.6 并發(fā)癥及其處理

　　開胸手術(shù)的并發(fā)癥比微創(chuàng)活檢方法要多，如麻醉意外、術(shù)中術(shù)后出血、胸腔內(nèi)或切口感染、氣胸、支氣管胸膜瘺、肺炎肺不張、呼吸衰竭、心功能不全、心律失常等。

　　術(shù)前改善心肺等重要臟器的功能是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的前提，術(shù)中認(rèn)真、仔細(xì)、規(guī)范的操作是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并及時(shí)正確處理是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥、改善預(yù)后的重要保證。

　　針對(duì)各種并發(fā)癥，采取相應(yīng)的治療措施，諸如止血、抗感染、強(qiáng)心、利尿、抗心律失常、呼吸機(jī)輔助呼吸、支氣管鏡引流術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)，必要時(shí)再次開胸手術(shù)治療。