一、對現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的正確評判是構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的前提

　　從1994年“兩江”試點(diǎn)到如今，我國的醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)走過了13年風(fēng)雨歷程，也取得了階段性的成果。有國內(nèi)特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在國內(nèi)范圍內(nèi)初步建立，基本實(shí)現(xiàn)了公費(fèi)、勞保醫(yī)療福利型醫(yī)療保障制度向基本醫(yī)療保險的歷史性轉(zhuǎn)變。

　　進(jìn)入新世紀(jì)，新階段，醫(yī)療保險制度改革面臨著新的形式和任務(wù)。13年的實(shí)踐證明，以國務(wù)院44號文件為標(biāo)志的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的基本原則、基本制度、基本政策是符合我國國情的，是正確的、可行的，為保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，為國企改革、社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展作出了積極貢獻(xiàn)。這是對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的基本判斷。

　　任何經(jīng)濟(jì)社會制度都是一定歷史范疇的產(chǎn)物，每一項(xiàng)制度安排都必然會受其所處的特定歷史時期形勢的影響和制約。毋庸諱言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的某些政策標(biāo)準(zhǔn)也不可避免帶有一定的歷史局限性，因而存在潛在的風(fēng)險性。譬如說：1.醫(yī)療保險的法律地位不明確。到目前為止，國家還沒有專門針對醫(yī)療保險的立法，醫(yī)療保險制度改革的推進(jìn)最優(yōu)秀的依據(jù)還是國務(wù)院44號文件所作的決定，這給我們進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面、加強(qiáng)費(fèi)用征收和完善制度帶來了困難，成為推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革的瓶頸。2.個人賬戶功能存在失靈的情況，有違初衷。當(dāng)初出于公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療到基本醫(yī)療保險的平穩(wěn)過渡考慮而設(shè)計的個人賬戶制度，在改革進(jìn)程中，起到了一定的積極作用，但隨著改革的不斷推進(jìn)，它的弊端逐漸顯露出來。實(shí)踐證明，個人賬戶管理成本較高，效率較低，在新形勢下越來越難以起到自我保障和規(guī)范就醫(yī)行為的作用，一定程度上還削弱了統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險的能力。少數(shù)地方個人賬戶的違規(guī)使用，給醫(yī)療保險制度改革的社會形象造成一定的負(fù)面影響。3.政府責(zé)任不明確。在推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革的進(jìn)程中，政府有責(zé)任、有義務(wù)為老年人、貧困人口等特定社會群體提供醫(yī)療補(bǔ)貼和醫(yī)療救助，如何明確特定社會群體?補(bǔ)貼和補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)是多少?通過什么方式來提供等問題，在制度層面并沒有安排，更沒有配套的政策規(guī)定，不利于體現(xiàn)醫(yī)療保險制度改革的普遍性和公平性。4.籌資機(jī)制不穩(wěn)定。從公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險制度過渡時，我們強(qiáng)調(diào)要轉(zhuǎn)變籌資機(jī)制，推進(jìn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)從國家包攬向單位和個人共同負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)變。從目前看，單位和個人繳費(fèi)已經(jīng)成為基金的主體，而且相對比較穩(wěn)定，但財政籌資機(jī)制仍相對乏力，目前統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)基金當(dāng)期收不抵支的，多數(shù)情況是財政撥付不到位，這對基金收支平衡造成很大困難。5.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范定性的多，定量的少，對醫(yī)院和個人的就醫(yī)行為還不能進(jìn)行有效的管理和掌控。6.政策的包容性有局限。制度安排的覆蓋范圍雖然包括了城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，但隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變化和就業(yè)方式的轉(zhuǎn)變，社會上出現(xiàn)了1000萬靈活就業(yè)人員，而且約一億多農(nóng)民工進(jìn)入城市。由于身份特殊和政策的局限性，他們中還有很大一部分人難以納入到現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中。隨著人們生活水平的不斷提升，城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求在不斷增長，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)難以將其容納。7.“三醫(yī)改革”不配套。由于聯(lián)動機(jī)制沒有完全建立，合力沒有真正形成，醫(yī)療保險制度改革的積極效應(yīng)受到了一定的制約和沖抵。8.規(guī)避道德風(fēng)險能力弱。由于信息的不對稱，以及制度的缺陷，我國醫(yī)療保險制度面臨著來自醫(yī)療提供方和需求方兩方的道德風(fēng)險，即醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既要防止醫(yī)療提供方的道德風(fēng)險，也要防止兩方出于各自利益聯(lián)合對付醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方的道德風(fēng)險。同時，對違反定點(diǎn)協(xié)議和騙保等不法行為的處罰缺乏法律依據(jù)，沒有強(qiáng)制手段，達(dá)不到威懾不法行為的作用。

　　從目前情況看，醫(yī)療保險制度運(yùn)行總體運(yùn)行是好的，基金是收支平衡的，但是，如果對潛在的制度性缺陷及風(fēng)險問題不及時加以研究和解決，不從制度上、機(jī)制上完善和拓展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展和構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)很難說是牢固的，讓更多的人享有基本醫(yī)療保健的目標(biāo)是難以實(shí)現(xiàn)的。

　　二、充分認(rèn)識構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的必要性、緊迫性和可行性，增強(qiáng)加快制度建設(shè)的自覺性、主動性和創(chuàng)造性

　　經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展使人們越來越重視身體健康，必然要求構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們的健康觀念不斷更新，對健康的需求在不斷增長，對醫(yī)療保險制度建設(shè)也有了新的要求。在醫(yī)療保險制度改革過程中要更加注重社會的公平與正義，更加注重對社會困難群體的援助。醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)是讓更多的人享有基本醫(yī)療保障，切實(shí)維護(hù)公民的生存、健康和發(fā)展權(quán)益，它屬于社會管理和公共服務(wù)的范疇，是政府重要的公共產(chǎn)品。老齡化、城鎮(zhèn)化和就業(yè)多樣化，必然要求構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度?？梢哉f，城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村人口都已經(jīng)建立起相應(yīng)的醫(yī)療保障制度，而廣大城鎮(zhèn)居民還沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度安排，這種情況不能體現(xiàn)社會公平與正義，不符合廣大人民群眾的要求。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革為構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

　　三、構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度需要深入研究和著力解決的幾個問題

　　(一)指導(dǎo)思想

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)要在指導(dǎo)思想上把握好“六個堅持”：一要堅持制度公平。要充分體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平性、公正性和共享性。二要堅持基本保障?；颈Ｕ霞仁巧鐣Ｕ系幕疽x，更是適應(yīng)國內(nèi)國情，確保醫(yī)療保障制度全面實(shí)施和可持續(xù)發(fā)展的重要保證，也是實(shí)現(xiàn)社會公平的基本前提。三要堅持責(zé)任分擔(dān)。明確政府、社會和個人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，政府必須且只能承擔(dān)有限責(zé)任，探索不同參保人員的籌資機(jī)制和管理機(jī)制。四要堅持分類指導(dǎo)。要在中央確定方向和大的原則的前提下，由各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定具體的實(shí)施辦法，有計劃、有重點(diǎn)、有步驟地擴(kuò)展實(shí)施范圍。五要堅持協(xié)調(diào)配套。要加大各有關(guān)部門之間的協(xié)調(diào)力度，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制等配套改革;要更加注重發(fā)揮公共財政的作用，明確政府對城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保障的責(zé)任。六要堅持能力建設(shè)。要通盤考慮機(jī)構(gòu)建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)、素質(zhì)建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和經(jīng)費(fèi)保障，確保管理能力適應(yīng)事業(yè)發(fā)展的需要。

　　(二)制度建設(shè)

　　在總結(jié)前13年改革的基礎(chǔ)上，對不能適應(yīng)形勢發(fā)展需要的政策、辦法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正，對還沒有制度安排、政策規(guī)定的要抓緊配套。在醫(yī)療保險制度改革進(jìn)程中，不同時期要有不同的制建設(shè)重點(diǎn)。

　　(三)明確責(zé)任

　　要明確政府、社會、個人以及家庭在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)中的責(zé)任。其中首要和核心的是政府的責(zé)任。應(yīng)該明確需要政府補(bǔ)助的特殊群體，對不同群體政府補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)以及補(bǔ)貼的方法等。

　　(四)完善機(jī)制

　　在籌資機(jī)制方面，要逐步實(shí)現(xiàn)從單一的籌資到多元籌資的轉(zhuǎn)變;在運(yùn)行機(jī)制方面，要不斷建立和健全醫(yī)療保險管理部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參?；颊唛g的協(xié)商聯(lián)系制度和信息反饋制度等等。

　　(五)制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

　　當(dāng)前要特別加快研究建立既有定性要求、又有定量規(guī)定的醫(yī)療保險制度的監(jiān)測體系、預(yù)警體系和評估體系，使醫(yī)療保險制度的運(yùn)行更加規(guī)范化、科學(xué)化和數(shù)據(jù)化。

　　(六)加強(qiáng)能力建設(shè)

　　醫(yī)療保險能力建設(shè)主要包括“軟、硬”兩個方面，即隊(duì)伍能力建設(shè)和信息化建設(shè)。

　　(七)法律定位

　　隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)的推進(jìn)，醫(yī)療保險將面臨著更為廣大的社會群體，將會遇到更為復(fù)雜的問題，因此，推進(jìn)包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障的立法進(jìn)程，已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。

　　四、構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的基本思路、基本原則、工作方針和方法步驟

　　(一)基本思路

　　統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施，相機(jī)出臺，重點(diǎn)突破，梯次推進(jìn)，配套完善。

　　1、統(tǒng)籌規(guī)劃，就是要統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保險制度建設(shè)與其他社會保險制度建設(shè)的協(xié)調(diào)發(fā)展，統(tǒng)籌考慮城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)的協(xié)調(diào)發(fā)展，統(tǒng)籌考慮城鎮(zhèn)居民不同群體的制度安排和推進(jìn)速度，統(tǒng)籌考慮政府對推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)的財政補(bǔ)助方式，統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保險行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合和能力建設(shè)等。

　　2、分步實(shí)施，就是要在充分調(diào)研、數(shù)據(jù)測算和認(rèn)真聽取地方意見的基礎(chǔ)上，制定合適的改革推進(jìn)規(guī)劃，從部分統(tǒng)籌地區(qū)試點(diǎn)開始，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善改革方案，逐步推廣，由點(diǎn)到面。

　　3、相機(jī)出臺，就是出臺政策要把握好時機(jī)，能起到事半功倍的作用。反之，則可能把事情辦糟。

　　4、重點(diǎn)突破，就是要在推進(jìn)過程中把握重點(diǎn)，集中力量攻關(guān)，優(yōu)先解決緊迫的、關(guān)鍵的和事關(guān)推進(jìn)制度建設(shè)全局的問題。比如說，從人群來講，就是要把重點(diǎn)放在國有破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)的退休人員和城鎮(zhèn)享受“低?！钡呢毨藛T上;從區(qū)域來講，就是要把重點(diǎn)放在大中城市上;從工作基礎(chǔ)來講，就是要把重點(diǎn)放在已經(jīng)在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)方面取得進(jìn)展的地區(qū)上。

　　5、梯次推進(jìn)，就是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)過程中把握好輕重緩急，做好工作計劃，先解決重點(diǎn)、難點(diǎn)、熱點(diǎn)和關(guān)系全局的問題，然后逐步推進(jìn)。

　　6、配套完善，就是要在基本政策制定后，及時總結(jié)推進(jìn)工作，制定和完善涉及醫(yī)療服務(wù)、定點(diǎn)管理、結(jié)算辦法等相關(guān)的配套政策和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，配合好社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開展，做好相關(guān)政策的銜接，在擴(kuò)大制度覆蓋面的同時，把管理和服務(wù)水平提高到一個新的層次。

　　(二)必須堅持的核心原則

　　1、公平性。公平性是社會保險的基本特征，是推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)的前提與基礎(chǔ)。公平性就是要實(shí)現(xiàn)政策的普遍性，沒有普遍性就沒有公平性，就是要讓政策惠及絕大多數(shù)公民，而不是少數(shù)人享有的特權(quán)，這才符合社會保障制度建設(shè)的要求。

　　2、?；?。保基本，低水平起步，這是社會保險制度的基本特征之一。社會保險待遇水平具有剛性作用，國際經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)表明，高福利的社會保險政策是無法實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的。我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不發(fā)達(dá)，地區(qū)差異較大，更加決定我們在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)過程中，一定要吸取國際國內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。同時，只有堅持“?；?，低水平起步”的原則，才能更好地實(shí)現(xiàn)制度的廣覆蓋。對于部分收入水平較高的社會群體的更高的醫(yī)療保障需求，可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)保險的形式來予以滿足。

　　3、權(quán)利與義務(wù)對等。經(jīng)濟(jì)條件好的，可以選擇多繳費(fèi)，享受較高水平的醫(yī)療保障待遇，經(jīng)濟(jì)條件差的，可以選擇較低水平、保大病的保障方式。對于沒有繳費(fèi)能力的，要通過其他渠道和制度安排來解決醫(yī)療保障問題，絕不能簡單納入到現(xiàn)有制度之中，損害其他參保人的利益。

　　4、收支平衡，略有結(jié)存。一項(xiàng)社會保險制度設(shè)計是否合理，是否能實(shí)現(xiàn)健康協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，有三個基本前提，一是制度是否廣泛覆蓋，二是基金收支是否平衡，三是能否有效防止腐敗。如果不能實(shí)現(xiàn)基金的收支平衡，略有結(jié)存，制度最終將會破產(chǎn)，參保人員的利益最終難以保障。當(dāng)然，基金的結(jié)存量還有一個度的把握問題。沒有結(jié)存，制度難以為繼，政府將面臨財政和信用的危機(jī);結(jié)存太多，要么是參保人員的基本醫(yī)療保障未到位，要么是制度設(shè)計不盡合理，說明需要進(jìn)行相關(guān)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的適當(dāng)調(diào)整。

　　(三)必須堅持“三統(tǒng)三分”的工作方針

　　在推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)過程中，要統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦，區(qū)分不同人群，區(qū)分不同籌資途徑，區(qū)分不同“產(chǎn)品”和待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　統(tǒng)一規(guī)劃，就是要統(tǒng)籌考慮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度推進(jìn)的方式、力度和進(jìn)度，要充分認(rèn)識到這兩項(xiàng)制度建設(shè)緊密的關(guān)聯(lián)性，不能割裂開來，更不能因?yàn)橥七M(jìn)其中一項(xiàng)而弱化甚至忽視另一項(xiàng)，在推進(jìn)制度建設(shè)進(jìn)程中，要統(tǒng)一由勞動保障部門牽頭，負(fù)責(zé)各相關(guān)部門的政策協(xié)調(diào)，把城鎮(zhèn)各類人群都納入規(guī)劃，統(tǒng)籌考慮，這樣才能爭取主動，保證制度推進(jìn)的連續(xù)性和穩(wěn)定形。統(tǒng)一政策，就是要認(rèn)識到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)不是否定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，不是重新建立一種全新的醫(yī)療保障體系，而是在已經(jīng)被實(shí)踐證明是基本正確的、可行的、適合我國國情的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步充實(shí)、完善和延伸相關(guān)制度，因此，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的推進(jìn)，必須保持政策、機(jī)制、原則的統(tǒng)一性和連續(xù)性，只有這樣，才能避免制度建設(shè)的盲目性，才能避免改革失誤和走彎路。統(tǒng)一經(jīng)辦，就是強(qiáng)調(diào)在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)過程中，可以充分利用現(xiàn)有的經(jīng)辦系統(tǒng)工作基礎(chǔ)，對相關(guān)軟件進(jìn)行升級，硬件進(jìn)行擴(kuò)容，人員隊(duì)伍進(jìn)行擴(kuò)充，而毋須另外組建一套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　區(qū)分不同人群，是指在基本政策框架的基礎(chǔ)上，充分考慮城鎮(zhèn)居民群體的多樣性和每一群體自身的特殊性，在制定管理服務(wù)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方法等政策時，要有所區(qū)別，有所側(cè)重，充分體現(xiàn)以人為本的精神。區(qū)分不同籌資途徑，是指針對不同人群的特殊性，明確不同的籌資方式、渠道和標(biāo)準(zhǔn)。哪些人群完全可以自己繳費(fèi)、哪些人群需通過家庭繳費(fèi)，哪些人群除自己繳費(fèi)還需要政府補(bǔ)助、哪些人群完全由政府補(bǔ)助，政府對不同人群的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是多少，如何確定以及通過什么方式來補(bǔ)助等等，都要有所區(qū)別。區(qū)分不同“產(chǎn)品”和待遇標(biāo)準(zhǔn)。是指根據(jù)城鎮(zhèn)居民群體和經(jīng)濟(jì)水平多樣化的特點(diǎn)，在基本醫(yī)療保險體系框架之內(nèi)，借鑒商業(yè)保險的某些有益的運(yùn)行機(jī)制，根據(jù)城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)水平的不同，設(shè)計有多種待遇標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保障“產(chǎn)品”，供參保人選擇，使制度更具開放性、包容性和靈活性。

　　(四)堅持扎實(shí)的工作步驟，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)的推進(jìn)既好又快

　　推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)是項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，不可一蹴而就，必須穩(wěn)扎穩(wěn)打。要在對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革總結(jié)評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的總體要求，按照勞動保障部“十一五”規(guī)劃的部署，做好制度建設(shè)中的中長期規(guī)劃，用以更好的引導(dǎo)和督促改革的推進(jìn)。

　　(五)堅持行之有效的工作格局

　　推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)是項(xiàng)浩繁的系統(tǒng)工程，因此要堅持形成黨委領(lǐng)導(dǎo)，政府負(fù)責(zé)，部門主抓，多方合作的工作格局。同時，要明確勞動保障為主抓部門，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)政策的出臺。