（一）衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責(zé)。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人是新農(nóng)合綜合管理的主要責(zé)任人。各級衛(wèi)生、財政部門要主動會同審計、公安、監(jiān)察等部門，開展定期或不定期督查，嚴(yán)厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為；認(rèn)真開展定點醫(yī)療機構(gòu)年度專項考核，使日常監(jiān)管與年度考核緊密結(jié)合，確?；鸢踩Ｊ屑壭l(wèi)生行政部門要加強對縣級衛(wèi)生行政部門的技術(shù)指導(dǎo)和對其履行新農(nóng)合監(jiān)管職責(zé)的監(jiān)督。

（二）分級管理和分級考核。省、市、縣級衛(wèi)生行政部門分級負(fù)責(zé)本級衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理委員會確定的定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、檢查與評價工作。在定點資格有效期內(nèi)，省、市、縣級衛(wèi)生行政部門每年第四季度分級負(fù)責(zé)組織開展一次省、市、縣（含鄉(xiāng)、村）級定點醫(yī)療機構(gòu)的專項考核。新農(nóng)合年度考核中的規(guī)范化診療服務(wù)內(nèi)容可與醫(yī)政（醫(yī)管）部門的臨床執(zhí)業(yè)校驗、醫(yī)療質(zhì)量考核工作合并進(jìn)行。

（三）考核人員組成?？己巳藛T主要由臨床執(zhí)業(yè)、物價、新農(nóng)合管理、財政部門人員及醫(yī)藥專家組成，可以邀請審計、藥品監(jiān)督、監(jiān)察等部門人員參加。省、市衛(wèi)生行政部門開展省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)專項考核時，須邀請病人來源較多的統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)主管人員參加。縣級衛(wèi)生行政部門組織的縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)專項考核應(yīng)邀請省市衛(wèi)生行政部門醫(yī)療執(zhí)業(yè)、新農(nóng)合管理人員監(jiān)督和指導(dǎo)。

（四）市、縣級考核辦法的制定。設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）可根據(jù)本辦法及當(dāng)?shù)貙嶋H情況，制定市級定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核辦法和縣、鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核辦法。

二、新農(nóng)合投訴受理、處理及反饋機制

各級衛(wèi)生行政部門要建立健全參合患者和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)分解住院、住院病人到門診檢查、取藥及大處方、大檢查、小病大治、違規(guī)收費等投訴的受理、處理及反饋機制。

各級衛(wèi)生行政部門對群眾舉報或反映強烈的、醫(yī)藥費用過高的、醫(yī)藥費用增長過快的定點醫(yī)療機構(gòu)，要組建有臨床醫(yī)藥專家和物價管理專家參加的督查組，開展不定期督查，督查結(jié)果在本行政轄區(qū)范圍內(nèi)通報?？h級經(jīng)辦機構(gòu)審核新農(nóng)合病人費用清單發(fā)現(xiàn)疑點時，有權(quán)到定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場核查病歷，定點醫(yī)療機構(gòu)有責(zé)任協(xié)助核查，核查發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有明顯違規(guī)行為的，需報告審批確定定點資格的衛(wèi)生行政部門或縣新農(nóng)合管理委員會。衛(wèi)生行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)日常監(jiān)管結(jié)果列入年度考核范圍。

縣級經(jīng)辦機構(gòu)可書面向省、市新農(nóng)合辦投訴省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，省、市新農(nóng)合辦收到投訴案例后定期或不定期安排省、市級新農(nóng)合醫(yī)藥專家組對醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性、費用合理性等進(jìn)行審查裁決。投訴情況和專家裁決結(jié)果納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核范圍。

各級衛(wèi)生行政部門對參合患者、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的投訴的調(diào)查處理和專家裁決結(jié)果需及時反饋給投訴人。

三、年度專項考核的內(nèi)容

定點醫(yī)療機構(gòu)年度專項考核包括定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制、新農(nóng)合服務(wù)、社會評價等內(nèi)容。年度考核指標(biāo)分為定性指標(biāo)和定量指標(biāo)。

（一）定性指標(biāo)。定性指標(biāo)為“一票否決”性指標(biāo)，定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)定性指標(biāo)所列出的情況之一，年度考核直接認(rèn)定為不合格。定性指標(biāo)共計span style="font-size:24px;">6項，具體如下：

1、未建立內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用控制制度，未將執(zhí)行新農(nóng)合制度的情況納入科室和工作人員考核的內(nèi)容，未定期開展考核評估并與目標(biāo)管理考核、獎金或獎勵性績效工資發(fā)放掛鉤。

2、沒有條件開展或不嚴(yán)格執(zhí)行補償費用即時結(jié)報（直補）制度并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補償款。

3、各級衛(wèi)生行政部門按照《關(guān)于在全省民營醫(yī)療機構(gòu)開展“規(guī)范化服務(wù)”活動的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)管字﹝2011﹞1號）以及年度考核標(biāo)準(zhǔn)，考核民營醫(yī)院不合格的。

4、將新農(nóng)合病人一次住院分解成二次甚至二次以上；允許甚至要求新農(nóng)合住院病人到門診做大型檢查、到門診藥房取藥或院外購藥，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)到院外檢查。

5、定點醫(yī)療機構(gòu)明顯存在過度檢查、過度治療、不合理用藥、不合理收費等違規(guī)行為。

6、定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取新農(nóng)合基金。

（二）定量指標(biāo)。定量指標(biāo)（附件span style="font-size:24px;">1）分為定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理、定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)、即時結(jié)報及新農(nóng)合服務(wù)、社會評價四部分；參合患者、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的投訴情況和專家裁決結(jié)果等納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核范圍。

定量指標(biāo)共計span style="font-size:24px;">32項評價指標(biāo)，總分為100分。每項指標(biāo)按規(guī)定的考核辦法和評分細(xì)則進(jìn)行考核、評分，單項得分之和為總得分，考核結(jié)果按照總得分多少分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。

四、考核結(jié)果的運用

（一）定性指標(biāo)

1、出現(xiàn)定性指標(biāo)第span style="font-size:24px;">1、2項所列情況，限期一個月內(nèi)完成整改，通報批評。逾期不整改或整改不合格的，年度考核直接認(rèn)定為不合格，暫停定點資格一年。

2、民營定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)定性指標(biāo)第span style="font-size:24px;">3項所列情況，民營醫(yī)院“規(guī)范化服務(wù)”活動年度考核不合格的，新農(nóng)合年度考核直接認(rèn)定為不合格，暫停定點資格一年，情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點資格。

3、日常監(jiān)管或考核時發(fā)現(xiàn)定性指標(biāo)第span style="font-size:24px;">4項所列情況，按以下辦法處理：

（span style="font-size:24px;">1）允許甚至要求新農(nóng)合住院病人到門診做大型檢查、到門診藥房取藥或院外購藥、院外檢查（未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)）的，新農(nóng)合病人住院期間產(chǎn)生的門診檢查費、門診藥費乃至院外藥費由醫(yī)院承擔(dān)；醫(yī)療機構(gòu)已違規(guī)收取新農(nóng)合住院病人門診費用的，由病人所在地的縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按同等金額扣減醫(yī)療機構(gòu)補償費用。屬經(jīng)治醫(yī)生個人行為的，個人累計違規(guī)門診費用達(dá)5000元以上的，暫停六個月新農(nóng)合病人處方權(quán)或暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動。屬醫(yī)療機構(gòu)有組織的集體違規(guī)的，取消定點資格，并追究醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。

（span style="font-size:24px;">2）發(fā)現(xiàn)將新農(nóng)合病人一次住院分解成二次甚至二次以上，由病人所在地的縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按違規(guī)費用的同等金額扣減醫(yī)療機構(gòu)補償費用。屬經(jīng)治醫(yī)生個人行為的，個人累計違規(guī)達(dá)3例次以上的，暫停六個月新農(nóng)合病人處方權(quán)或暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動。屬醫(yī)療機構(gòu)有組織的集體違規(guī)的，取消定點資格，并追究醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。

4、日常監(jiān)管或考核時發(fā)現(xiàn)定性指標(biāo)第span style="font-size:24px;">5項所列情況，按以下辦法處理：

（span style="font-size:24px;">1）過度檢查、過度治療、不合理用藥的處理。發(fā)現(xiàn)非診療需要進(jìn)行過度或重復(fù)檢查、過度或重復(fù)治療，或違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范，超劑量、超品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫(yī)囑外濫用藥的，由病人所在地的縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按違規(guī)費用同等金額扣減醫(yī)療機構(gòu)補償費用。屬經(jīng)治醫(yī)生個人行為的，個人累計違規(guī)費用達(dá)5000元以上的，暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動。屬醫(yī)療機構(gòu)有組織的集體違規(guī)的，取消定點資格，并追究醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。

（span style="font-size:24px;">2）不合理收費的處理。發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療服務(wù)價格政策，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、分解項目收費、私立項目收費的；違反藥品價格政策，擅自提高藥品價格的，由病人所在地的縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按違規(guī)費用同等金額扣減醫(yī)療機構(gòu)補償費用。累計違規(guī)費用達(dá)5000-10000元的，年度考核直接認(rèn)定為不合格，暫停定點資格一年。達(dá)10000元以上的，取消其定點資格，并追究醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。

5、日常監(jiān)管或考核時發(fā)現(xiàn)定性指標(biāo)第span style="font-size:24px;">6項所列情況，按以下辦法處理：

發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和（或）相關(guān)人員開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內(nèi)藥品（或診療項目），醫(yī)務(wù)人員與冒名頂替者合謀偽造參合身份確認(rèn)材料，通過虛增住院天數(shù)、虛報門診、住院、體檢人次，掛床住院或掛帳積累充當(dāng)住院，偽造醫(yī)療文書及報銷憑證套取新農(nóng)合基金的，由病人所在地的縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按違規(guī)費用同等金額扣減醫(yī)療機構(gòu)補償費用。

屬經(jīng)治醫(yī)生個人違法行為的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)進(jìn)行處罰，個人累計違規(guī)費用達(dá)span style="font-size:24px;">5000元以上的，暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴(yán)重的吊銷執(zhí)業(yè)證書。涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

屬醫(yī)療機構(gòu)有組織的集體違法行為的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)進(jìn)行處罰，累計違規(guī)費用達(dá)span style="font-size:24px;">10000元以上的，取消定點資格，情節(jié)嚴(yán)重的依法吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；暫停直接責(zé)任人員和直接負(fù)責(zé)的主管人員六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴(yán)重的吊銷的執(zhí)業(yè)證書。并追究醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

（二）定量指標(biāo)

1、考核結(jié)果高于或等于span style="font-size:24px;">90分為“優(yōu)秀”等次，給予通報表彰；

2、考核結(jié)果span style="font-size:24px;">70-90分為“合格”等次，對考核發(fā)現(xiàn)的部分不合格指標(biāo)和違反新農(nóng)合規(guī)定的行為，可采取警告、通報批評，限期一個月內(nèi)完成整改。

3、考核結(jié)果低于span style="font-size:24px;">70分為“不合格”等次，暫停定點資格一年，并向社會公布。

五、考核、投訴的檔案管理

各級衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要建立醫(yī)療機構(gòu)考核檔案及違法違規(guī)記錄檔案，積極探索醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理辦法。逐步將對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，建立醫(yī)務(wù)人員個人執(zhí)業(yè)誠信檔案。

做好投訴電話、來訪登記，投訴信件、函件和案例材料以及督查組調(diào)查處理結(jié)果、專家裁決結(jié)果等整理成冊并歸檔，并注意保密。

六、考核結(jié)果的報送

年度專項考核結(jié)果在本行政轄區(qū)范圍內(nèi)通報。市級衛(wèi)生行政部門須于每年span style="font-size:24px;">12月底前將當(dāng)年市級定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核結(jié)果報省級衛(wèi)生行政部門。縣級衛(wèi)生行政部門須于次年2月底前將縣、鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核結(jié)果及時報告縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會和市級衛(wèi)生行政部門。