國務(wù)院辦公廳已經(jīng)印發(fā)了《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》(以下簡稱《意見》)，其中，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”是這次縣級公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而這也被認為是公立醫(yī)院改革中一塊“難啃”的硬骨頭。之后衛(wèi)生部發(fā)出通知，確定18個省(市)的311個縣(市)作為縣級公立醫(yī)院改革試點縣。

　　據(jù)了解，目前我國縣級醫(yī)院服務(wù)的人口有9億多，覆蓋面非常大?！兑庖姟芬?，此次縣級公立醫(yī)院改革，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補償機制和落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)為切入點，統(tǒng)籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫(yī)保支付制度、采購機制、監(jiān)管機制等綜合改革，力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

　　事實上，2010年起，陜西、浙江、江蘇、黑龍江等部分省份已先行開展縣級公立醫(yī)院改革試點。2010年，陜西省選擇了5個縣(區(qū))開展縣級公立醫(yī)院改革試點，取消藥品加成，建立新的財政補償機制，2011年試點擴大到37個縣;去年底，浙江縣級醫(yī)院改革試點啟動，其核心是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，實行藥品零差率銷售，并建立五環(huán)聯(lián)動機制。

　　據(jù)了解，截至目前，已有19個省(區(qū)、市)的600多所縣級醫(yī)院啟動探索破除“以藥補醫(yī)”的改革，而這一輪改革所選取的311個試點縣的公立醫(yī)院，全部來自于此前的試點醫(yī)院。

　　“浙江模式”

　　浙江省衛(wèi)生廳新聞辦的工作人員近日向記者表示，浙江的縣級醫(yī)院最近很“忙”，來自國內(nèi)各地幾十家媒體紛紛前往，都是報道浙江縣級公立醫(yī)院改革的。

　　2011年，浙江在全省29個縣(市、區(qū))啟動了改革試點工作。截至2011年底，該省樂清、桐鄉(xiāng)、紹興、嵊泗、遂昌、龍游等6個縣(市)全面實施縣級公立醫(yī)院綜合改革。

　　桐鄉(xiāng)作為浙江首批縣級公立醫(yī)院改革的試點縣2011年12月21日率先在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院推行，改革的一項措施就是取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

　　“在實施醫(yī)改之前，醫(yī)院的主要問題是醫(yī)療價格扭曲造成了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值得不到體現(xiàn)，這也是我們國家醫(yī)改中最需要解決的問題?！?月10日，桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院院長袁樹人接受《國內(nèi)經(jīng)營報》記者采訪時表示，醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務(wù)人員都在超強度工作。而這個問題也幾乎是縣級醫(yī)院的“通病”。

　　袁樹人告訴記者，2011年，醫(yī)院服務(wù)收入3.4億元，其中藥品收入占全部收入的53%，藥品加成利潤為2700萬元。醫(yī)改試點之后，15%的藥品加成被徹底取消，除中藥飲片外，該院所有藥品均以進價銷售。那么這2700多萬元的缺口怎么補充?桐鄉(xiāng)的做法是調(diào)整手術(shù)費、治療費、護理費、診查費、床位費等五項醫(yī)療服務(wù)收費價格，同時增加財政投入。調(diào)整幅度參考2010年藥品差價的87%，而浙江省規(guī)定調(diào)價范圍在60%~90%。“剩余的由財政補充，” 袁院長告訴記者，“過去離退休人員的工資收入約有400多萬元是由醫(yī)院負擔的，現(xiàn)在全部由財政負擔。”

　　“改革中，浙江是把藥品加成拿掉，然后把技術(shù)服務(wù)的收入加大，但是技術(shù)服務(wù)收入只給醫(yī)院補到90%，其余10%要通過醫(yī)院內(nèi)部消化?！闭憬⌒l(wèi)生廳副廳長馬偉杭說。

　　據(jù)介紹，改革試點半年來，桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院的藥品收入占總收入的比例由去年同期的53%下降到41.9%。此外，與去年同階段相比，醫(yī)院門診人次增長了11.15%，住院人次增長了18.04%，平均門診人次費用下降1.94%，平均住院費用下降4.25%。

　　記者日前從浙江省衛(wèi)生廳獲悉，目前，浙江29個縣(市)及2個區(qū)共132家縣級公立醫(yī)院啟動了綜合改革，占全省縣級公立醫(yī)院的51.6%。據(jù)記者了解，浙江省的方案是交給每個縣去做，30多個縣的價格各不一樣。

　　和桐鄉(xiāng)市不同，遂昌縣是浙江省比較小的縣，人口只有23萬左右?！霸谡憬袼觳@樣的經(jīng)濟欠發(fā)達縣還有二三十個?！彼觳h人民醫(yī)院院長周亞新表示。

　　遂昌公立醫(yī)院綜合改革重點之一是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，原則是進行總量結(jié)構(gòu)調(diào)整?！拔覀冏鲈圏c方案的時候，也想過消除以藥養(yǎng)醫(yī)機制之后，財政是否能夠補?當時遂昌縣非常明確地說，財政是補不來的，遂昌在財政上是個窮縣。”周亞新說。

　　以2010年全年藥品差價為基數(shù)，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整只能彌補藥品差價的90%。2011年，遂昌縣人民醫(yī)院的藥品差價是1304萬，醫(yī)療服務(wù)價格的上升能補足將近1200萬元。這讓周亞新有點擔心缺口能否補上。

　　據(jù)了解，該院針對一般診療費三合一，變成10元錢，其中5元是納入醫(yī)保基金的?！罢憬尼t(yī)療服務(wù)價格調(diào)整還是非常有限，還不能真正回歸到醫(yī)療服務(wù)價格的本來價值?！?周亞新說。

　　改革之難

　　政府增加財政投入，是取消藥品加成后保證醫(yī)院正常運行的一個重要支撐。如果這個“拐棍”不給力，藥品零差價銷售就沒有了底氣。對縣級醫(yī)院院長來說，最擔心的還是財政補助的力度。

　　《意見》要求，增加的政府投入由中央財政給予一定補助，地方財政要按實際情況調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實加大投入。但由于各地財政狀況千差萬別，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，財政補助困難較大。

　　湖南省永州市祁陽縣人民醫(yī)院是此次新確定的縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院。據(jù)院長奉毅介紹，祁陽縣人民醫(yī)院是偏僻的縣級醫(yī)院，屬差額撥款事業(yè)單位，目前沒有財政補助。近幾年，藥品收入占醫(yī)院全部收入的約36%。因為6月底實行改革試點，預(yù)計今年全年的服務(wù)收入為2億元，其中藥品收入約7000萬元，加成利潤在1000萬元左右。目前，財政補助的具體額度還沒有確定，奉院長說他了解到的情況是一年補助幾百萬元?！捌铌柨h是個經(jīng)濟困難縣，縣財政補助有困難?！彼麚鷳n地說。

　　奉院長認為，財政補助應(yīng)該根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況，有所差異，對經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，財政可以少補助一些，對經(jīng)濟困難地區(qū)，財政可以多傾斜，多補助些，否則改革的難度將會很大。

　　雖然已經(jīng)試點了半年多，但在袁樹人看來，縣級醫(yī)院的價格機制仍然沒有理順。醫(yī)療服務(wù)價格的上調(diào)，遠遠不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，藥劑人員、行政后勤人員的勞務(wù)價值需轉(zhuǎn)移至醫(yī)、護、技的身上。醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員需要超負荷運轉(zhuǎn)才能維持生存的局面仍未有效解決，過度檢查、過度醫(yī)療的局面仍不能改變，雙向轉(zhuǎn)診難實現(xiàn)，醫(yī)療資源浪費，沒有有效服務(wù)時間，服務(wù)、質(zhì)量難改善。

　　“醫(yī)生是改革的主體，醫(yī)生隊伍的分配機制還需要進一步探索和完善?！痹瑯淙苏J為，應(yīng)進一步理順價格機制，來提高醫(yī)務(wù)人員(包括管理、后勤、藥劑等人員)的勞務(wù)價值，同時進一步加大政府投入和健全醫(yī)療保障體系。

　　而周亞新認為，他所在醫(yī)院的改革是“窮人的醫(yī)改”，因為財政的剛性投入不足?！罢兄Z對大型建設(shè)、公共衛(wèi)生、學(xué)科建設(shè)、離退休人員費用等六項投入到底投入多少，都沒有太明確的落實?！?/p>