各科室：

現(xiàn)將在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)需要現(xiàn)場(chǎng)訪談的項(xiàng)目總結(jié)發(fā)布，請(qǐng)相關(guān)科室和人員對(duì)照條目，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。 創(chuàng)建辦

2012.11.1

第一部分

1.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效作為重要指標(biāo)。(10分)

查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。

1.4.2開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作。

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。

2.2.3醫(yī)院有中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)專(zhuān)科(學(xué)科)帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。

查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。

2.3.5開(kāi)展非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。

查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。

3.2.6三級(jí)醫(yī)師的專(zhuān)科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。

查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。

3.3.2醫(yī)師掌握本專(zhuān)科診療方案。

現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員(含科室負(fù)責(zé)人1名)，每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。

3.4.2醫(yī)師掌握本專(zhuān)科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。

現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負(fù)責(zé)人1名)

3.7中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。

現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員(科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名)。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。

現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員(含科室負(fù)責(zé)人1名)，每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。

4.4.2醫(yī)師掌握本專(zhuān)科常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑實(shí)。

現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負(fù)責(zé)人1名)

4.5.1有本專(zhuān)科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承人。

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人。

4.6.1至少有3項(xiàng)專(zhuān)科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床中應(yīng)用。

查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核2名醫(yī)師

7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類(lèi)別中醫(yī)或民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。

7.3.2醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范。

現(xiàn)場(chǎng)考核3名員工(窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員、門(mén)診服務(wù)臺(tái)人員各1名)。

第二部分

1.3.2.2有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。

查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工(含主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人)。

1.3.5開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。

2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。

2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。

2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度和工作流程。

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)師。

3.3.1.5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢(xún)及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名相關(guān)人員并實(shí)地考查。

3.3.2.2.1人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，位工作職責(zé)。崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗

查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。

3.3.3.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。

查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。

3.4.1.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。

查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。

3.4.3.1.6醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。

抽查醫(yī)師及護(hù)士各2人。

3.4.3.4.1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備;有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護(hù)人員。

3.4.4.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。

3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過(guò)程。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。

查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。

3.4.5.3.3制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。

查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。

3.4.5.4.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。

查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。

3.4.5.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。

查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。

3.4.5.5.3制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。

查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。

3.4.6.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。

3.4.6.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。

3.5.4.2采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼與手術(shù)操作分類(lèi)對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，提高編碼質(zhì)量。

查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。

6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，抽查5名專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核準(zhǔn)