■破除以藥補(bǔ)醫(yī)核心在于政策落實

　　《健康報》：公立醫(yī)院革除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，各地已多有探索，也積累了一定的經(jīng)驗。請問這項改革目前正處于一個什么樣的階段？就已有實踐看，改革的難點和急需解決的問題主要有哪些？

　　馬曉偉：突出重點、分步實施、先行試點、逐步推開是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要推進(jìn)策略，圍繞這一改革策略，公立醫(yī)院改革的總體推進(jìn)路徑是先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市。取消以藥補(bǔ)醫(yī)作為公立醫(yī)院改革的一項重要任務(wù)，其改革探索也遵循這樣的改革策略和推進(jìn)路徑，首先要在縣級醫(yī)院予以突破。目前，已在國內(nèi)18個?。▍^(qū)、市）確定311個試點縣（市）開展改革探索，同時在17個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市進(jìn)行探索，力爭在總結(jié)經(jīng)驗、完善政策的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)“十二五”期間的改革目標(biāo)。

　　經(jīng)過一段時間的探索，公立醫(yī)院取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的改革原則和政策措施是明確的，就是通過價格、醫(yī)保、財政聯(lián)動，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，改革醫(yī)保支付方式，落實政府財政投入政策。很多地方都結(jié)合實際情況，創(chuàng)新性地落實既有政策。例如，浙江省調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整權(quán)限，深圳市通過調(diào)整醫(yī)保支付價格、完善價格體系等，既因地制宜解決了地方問題，又為完善改革的政策措施和實施路徑提供了思路。

　　但是也要認(rèn)識到，破除以藥補(bǔ)醫(yī)是對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的重構(gòu)，涉及一系列重大政策調(diào)整。需要落實財政補(bǔ)助政策，確保公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制具有經(jīng)濟(jì)保障和可持續(xù)性；合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的方向已經(jīng)明確，需要加快醫(yī)療服務(wù)價格體系調(diào)整的進(jìn)度；而醫(yī)保支付方式改革則對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力和衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管水平提出了很高要求。因此，在政策框架已經(jīng)明確的背景下，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，核心在于政策落實。

　　革除以藥補(bǔ)醫(yī)涉及公立醫(yī)院多項補(bǔ)償政策的調(diào)整。改革不能“一刀切”，也不可能一蹴而就，希望各試點地區(qū)按照“走小步，不停步，不走彎路、回頭路”的原則，多學(xué)習(xí)借鑒兄弟城市的做法和經(jīng)驗，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)改革。

　　■縣級醫(yī)院改革能為城市公立醫(yī)院提供經(jīng)驗

　　《健康報》：如何把握破除以藥補(bǔ)醫(yī)在縣級公立醫(yī)院綜合改革中的地位？在縣級公立醫(yī)院開展取消以藥補(bǔ)醫(yī)試點對于深入推動公立醫(yī)院改革有哪些借鑒意義？

　　馬曉偉：國務(wù)院《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》明確，要以破除以藥補(bǔ)醫(yī)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)縣級醫(yī)院綜合改革。這里包含兩個層面的意思：一是破除以藥補(bǔ)醫(yī)、完善補(bǔ)償機(jī)制是縣級醫(yī)院綜合改革試點的重要任務(wù)。二是要圍繞破除以藥補(bǔ)醫(yī)，在公立醫(yī)院改革的一系列關(guān)鍵政策上取得突破。例如，要同步推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革，堅決治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)；要加強(qiáng)政府醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能，防止醫(yī)保支付方式改革后出現(xiàn)服務(wù)不足、推諉病人等情形；要改革醫(yī)院內(nèi)部分配制度，保障醫(yī)務(wù)人員積極性在改革后不降低。

　　縣級醫(yī)院與城市公立醫(yī)院相比，雖然在功能定位、服務(wù)對象等方面存在一定差異，但是取消以藥補(bǔ)醫(yī)的政策選擇是一致的，國家的財政經(jīng)費補(bǔ)償是沒有差別的，用通俗的話說，“發(fā)展建設(shè)靠財政，運行服務(wù)靠醫(yī)保”的基本補(bǔ)償政策是相同的。公立醫(yī)院改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，還應(yīng)同步推進(jìn)管理、補(bǔ)償、運行、監(jiān)管等方面的綜合改革，要充分認(rèn)識改革政策間的聯(lián)系與制約關(guān)系，完善政策措施。因此，在縣級醫(yī)院率先破除以藥補(bǔ)醫(yī)，能夠為城市公立醫(yī)院提供經(jīng)驗。

　　■公立醫(yī)院要實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”“三個提高”

　　《健康報》：據(jù)衛(wèi)生部門估算，深圳市取消以藥補(bǔ)醫(yī)，改革后一年可減少全市市民自付醫(yī)藥費近2億元。請問您如何評價深圳市此次的改革？

　　馬曉偉：今年1月，我曾經(jīng)前往深圳市調(diào)研取消以藥補(bǔ)醫(yī)的推進(jìn)情況，當(dāng)時我的感受是，深圳市實行的分級醫(yī)療、社區(qū)首診、分級付費制度，特別是通過“院辦院管”形成的公立醫(yī)院與社康中心之間的上下聯(lián)動機(jī)制，為探索我國現(xiàn)代城市醫(yī)療服務(wù)的基本格局提供了寶貴經(jīng)驗。7月1日，深圳市在全市所有醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)取消以藥補(bǔ)醫(yī)，決心不可謂不足，手筆不可謂不大。深圳市緊緊把握醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務(wù)體系的銜接配套，適應(yīng)我國國情和購買服務(wù)的基本格局，正在探索破解看病難、看病貴問題的解決之道，即通過完善醫(yī)療服務(wù)體系、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提高基層服務(wù)能力，解決看病難問題；通過發(fā)展基本醫(yī)療保障、改革醫(yī)保支付方式、對醫(yī)院控制費用形成約束，解決看病貴問題。

　　■基層醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院須分類改革

　　《健康報》：在城市大醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，既有共同點，又有各自要側(cè)重解決的問題。在您看來，不同級別和類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何把握各自改革的側(cè)重點，從而少走彎路，最大限度地節(jié)約改革成本？

　　馬曉偉：不同級別和類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)破除以藥補(bǔ)醫(yī)的原則和目標(biāo)都是一致的，即不增加人民群眾看病負(fù)擔(dān)，不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，不降低醫(yī)務(wù)人員待遇水平。

　　不增加人民群眾看病負(fù)擔(dān)，就是要建立健全基本醫(yī)療保障制度，落實政府財政投入政策，完善補(bǔ)償機(jī)制；不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，就是要鞏固和完善三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，落實功能定位；不降低醫(yī)務(wù)人員收入待遇，就是要沿用改革開放后我國公立醫(yī)院“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配機(jī)制，推進(jìn)人事分配制度改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

　　與此同時，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬于政府財政保障的事業(yè)單位，與公立醫(yī)院在財政、價格、人事、分配、治理等方面有不同的政策要求，必須實行分類改革和管理。具體而言，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)破除以藥補(bǔ)醫(yī)的核心，是落實政府財政投入政策和基本藥物制度，同時完善醫(yī)務(wù)人員績效考核制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)則更加強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障的調(diào)控和引導(dǎo)作用，通過推進(jìn)支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費用、合理診療，同時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系，落實財政投入政策，改革分配制度，提高醫(yī)院人員經(jīng)費占服務(wù)支出的比重，不斷提高醫(yī)務(wù)人員待遇水平?？h級醫(yī)院由于功能定位與城市大醫(yī)院存在差異，承擔(dān)著大量公共衛(wèi)生等職能，因此在改革中更加需要財政的支持和保障。

　　■調(diào)動積極性關(guān)鍵之一是提高醫(yī)務(wù)人員收入

　　《健康報》：如果沒有醫(yī)方積極性與主動性的發(fā)揮，改革是很難推進(jìn)的。新出臺的《意見》明確提出“提高醫(yī)院人員經(jīng)費支出占服務(wù)支出的比例，逐步提高醫(yī)務(wù)人員待遇”。請問該如何推動這一政策落實到位？ 

　　馬曉偉：調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的關(guān)鍵之一，是通過不斷提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費占服務(wù)經(jīng)費的比重，提高醫(yī)務(wù)人員收入。這一點我國與國外很多國家仍有很大差距。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費支出比例也要雙管齊下、內(nèi)外兼修：一方面，要落實政府保障公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購置等方面的財政投入政策，使公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變支出結(jié)構(gòu)，將支出著重用于改善醫(yī)務(wù)人員收入待遇水平方面；另一方面，要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，同時還要提升醫(yī)院管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平，提升效率，節(jié)約成本。

　　■公立醫(yī)院改革各方共識不斷凝聚

　　《健康報》：革除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立新的機(jī)制，不是單靠衛(wèi)生界自身努力就可以辦到的事情，該如何協(xié)調(diào)各相關(guān)部門在改革中的步調(diào)？為什么要特別強(qiáng)調(diào)同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革？

　　馬曉偉：兩年多來，隨著公立醫(yī)院體制機(jī)制改革在17個試點城市的穩(wěn)步推進(jìn)，以及部分看得準(zhǔn)、見效快的改革措施在國內(nèi)逐步推廣，各相關(guān)部門和有關(guān)方面圍繞公立醫(yī)院改革的共識不斷凝聚。破除以藥補(bǔ)醫(yī)、完善補(bǔ)償機(jī)制、推動綜合改革的重要性和必要性不斷凸顯；發(fā)揮醫(yī)保、價格和財政的聯(lián)動作用，多管齊下破除以藥補(bǔ)醫(yī)這一改革路徑已經(jīng)具備了廣泛的共識基礎(chǔ)，這也成為當(dāng)前積極穩(wěn)妥推進(jìn)改革的保障。

　　然而我們也要認(rèn)識到，以藥補(bǔ)醫(yī)的破除和補(bǔ)償機(jī)制的完善，需要多項政策措施的配套，如何在現(xiàn)行制度框架下落實改革政策，形成積極穩(wěn)妥推進(jìn)改革的實施路徑，仍然需要進(jìn)一步的實踐和探索，這也是破除以藥補(bǔ)醫(yī)的改革采用先行試點、逐步推開策略的原因。

　　在傳統(tǒng)的按項目付費下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)越多，收入就越高，這也在一定程度上催生了過度醫(yī)療等一系列問題。在破除以藥補(bǔ)醫(yī)的改革中，我們特別強(qiáng)調(diào)改革醫(yī)保支付方式，通過在總額控制下實行按人頭、按病種、按疾病分組等支付方式，變藥品和檢查收入為成本，促進(jìn)醫(yī)院控制成本、合理診療，最終實現(xiàn)合理控制費用，破除以藥補(bǔ)醫(yī)的目的。